心血管病患者运动训练前评估

作者:刘遂心[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]

评估类似于临床诊断,是康复基础。换言之康复始于评估,终于评估。同样,心血管病患者运动训练前的评估是康复训练的基础,具有重要的临床意义。

一、心血管病患者运动训练前评估的意义

 1.控制运动训练的风险,为运动处方的制定提供主要依据。  

运动训练是心脏康复的重要组成部分。心血管病患者运动康复的益处已有大量循证医学证据的支持。研究表明:运动训练能够降低心血管病患者的全因死亡率和心血管病死亡率,各种冠心病(包括PCI、CABG术后)、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换术后等患者均可从运动训练项目中明显获益。如同药物治疗一样,运动治疗需要达到一定的运动量才能起到应有的治疗效果,但是运动量过大运动风险增加,(平常有运动习惯者,风险显著降低)。因此,确定患者适合运动量是安全、有效的保障,也是运动处方制定的核心内容。临床上,影响患者实际的运动能力的因素很多,如:年龄、性别、病情严重程度、运动习惯等,因此患者运动训练前的个体化的精确评估是必不可少的,不仅是制定运动处方的依据,也是患者危险分层的核心内容。临床上,结合患者病史及客观检测,一般运动能力≥7mets为低危患者,≤5mets为高危患者,介于两者之间的为中危患者。在实际训练中,高危患者需要连续严密的医学监护,如:运动中的心率、血压、心电图及血氧饱和度等,中危患者仅需间断的医学监护,低危患者不需要医学监护。

对于心血管病患者而言,运动诱发心脏病事件发生率是很低的。最新的数据显示:在心脏康复运动训练项目中,心脏停搏、非致死性心肌梗死、死亡的比例分别为:1/117000 人/h、1/220000 人/h、1/750000 人/h。尽管运动风险不能绝对预防,但运动前的评估及危险分层是控制心血管病患者运动风险行之有效的措施。 

2.康复治疗效果评价

患者经过一段时间运动训练的效果如何,需要再评估。根据再评估的结果调整运动处方,以保障心血管病患者康复治疗效果。

3.判断心血管病患者的心脏功能及预后

已有研究证实,基于峰值摄氧量结合无氧阈的心功能分级,与传统的NYHA症状心功能分级或射血分数测量相比,评估方法更准确,对预后的判断价值更大。(见表1)。此外,另有研究表明:与传统的指标比较,运动能力是更强的死亡预测因子,没有达到相应年龄预测能力的85%,心血管死亡的危险将增加2倍。

     表1 峰值摄氧量结合无氧阈的心功能分级(Weber KT标准)

级别

VO2max/kg(ml/kg.min)

AT(ml/kg.min)

A级

>20

>14

B级

16~20

11~14

C级

10~16

8~11

D级

<10

<8

二、心血管病患者运动训练前评估的方法

1.运动前评估内容

心血管病患者运动前评估包括常规医学评估和体适能的评估,前者主要包括病史(如既往心肌梗死、中风)、危险因素(如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病)、生活方式(如烟酒嗜好、运动习惯),还包括辅助检查:如血生化、胸片、心脏彩超等。体适能评估通过对心血病患者进行运动前全面的运动能力评估,了解患者实际运动的能力,据此制定科学的运动处方,减少运动风险的发生。

根据患者运动方式为有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练、平衡训练,相对应的评估内容包括心肺功能、肌力、柔韧性及平衡功能评估。其中心肺功能评估为体适能评估中最重要的部分。

2.心肺功能的评估

心肺功能评估的方法包括仪器评估法和徒手评估法。仪器评估法主要有平板或踏车运动负荷心电图、心肺运动试验;徒手评估法主要包括6分钟步行试验、2分钟踏步试验、200米快速行走试验。无论是进行何种形式的评估方法,均有一定的风险,且评估的风险远大于运动训练。因此,必须掌握运动负荷试验的适用人群,并选择不同的运动试验方案,切忌千篇一律的运动方案,严格把握终止试验指征,同时具备必备抢救设施及专业人员,能够及时应对突发情况。

运动负荷试验适用人群为: ① 器质性心脏病:冠心病(稳定性心绞痛、心肌梗死、PCI等)、各种原因引起的心力衰竭等;② 高危人群:高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征等;③“健康人群”:“无冠心病史、无症状个体”的心血管风险者。

器质性心脏病患者需严格控制运动负荷试验风险,试验中必须严密观察,特别是近期AMI、心力衰竭等高危心血管病患者,除常规评估外,应询问患者日常活动能力协助风险判断,选择个体化的负荷试验方案,严格把控运动终止指征,运动负荷量可选择在静息心率基础上增加30-40次/分,代谢当量≤5METs。同时患者的初始训练量建议为静息心率基础上增加20次,这种方法比较安全。

此外,应重视“无冠心病病史、无症状个体”的“健康人群”的运动负荷试验的心血管风险筛查。有临床研究报道,约25%的猝死患者第一次出现冠心病症状。所以对“无症状人群”进行心血管风险筛查也有重要意义,特别是对于年龄≥45岁男性或≥55岁女性计划进行剧烈运动者。

运动负荷心电图与运动心肺仪测试均是临床评估心肺功能的常用方法。前者能够了解患者运动中的各项指标,如:运动中无心肌缺血、心律失常、血压过高或降低、心绞痛发作,实际运动能力、心率恢复时间等。心肺运动仪完全具备运动心电图的功能,还具备了运动肺功能的参数,如最大摄氧量(VO2 max)、无氧阈(AT)等指标,是评价心肺适能的金标准,其敏感性优于运动负荷ECG,且根据最大摄氧量(VO2 max)、无氧阈(AT)制定运动处方,更安全、更有效。

3.其他体适能的评估

运动训练风险除了心血管事件外,还包括运动系统的损伤。运动损伤后不仅影响运动训练的进行,而且常常导致生活质量降低。运动前肌力及柔韧性评价不仅有助于运动损伤预防,而且是制定阻抗训练及柔韧性训练处方、评价治疗效果的重要依据。

等速肌力测试是目前最准确的肌力评估方法,可直接测出各肌群的最大力量,用1RM(one repetition maximum)表示。临床上1RM测试有一定的风险,替代方法有多重复次数测试(xRM)的结果推算1RM(见表2)。此外,也可以根据主观劳累评分法(常用Borg量表,11-14分)直接指导抗阻训练强度。

          表2 多重复次数测试与1RM的关系

xRM

%1RM

1RM

100% 1RM

5RM

90% 1RM

8RM

80% 1RM

12RM

70% 1RM

17RM

60% 1RM

柔韧性评估主要采用徒手方法进行,常见的方法包括:坐椅前伸试验、抓背试验、改良转体试验。平衡功能也是人体的基本功能之一,对老年人预防跌倒尤为重要,但不是老年人的专利。平衡功能评定的方法包括器械评定和徒手评定。平衡功能测试仪能够对平衡功能进行多方位(前后、左右)、多体位、静态与动态等精确与量化评定,也可以用徒手平衡评定代替,常用的方法包括:单腿直立 、功能性前伸、2.4m起身行走等。

小 结:

心血管患者训练前的评估是控制运动风险的基本保障和制定科学运动处方的主要依据。评估内容包括心肺功能、肌力、柔韧性及平衡功能评估,其中心肺功能是基础。评估中有一定风险,应注意个体化,尤其是对于高危患者。评估的方法包括器械评估和徒手评估。器械评估精确、量化,但设备昂贵,操作相对复杂,徒手评估简单、廉价、实用,虽然相对欠准确,但适用人群广泛,值得临床进一步探索与推广。 


    2015/4/10 11:25:02     访问数:2383
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