下肢静脉淤血性溃疡的诊断与治疗

作者:刘洪[1] 赵渝[1] 
单位:重庆医科大学附属第一医院[1]

下肢慢性静脉疾病(Chronic venous disease,CVD)是常见的血管疾病,全世界有较高的患病率。在中国,CVD的患病率为8.89%[1],每年新发病率为0.5%~3.0%,其中静脉淤血性溃疡占1.5%[2]。下肢静脉淤血性溃疡是CVD最严重和最难治的并发症,其发生机制复杂,至今尚未完全阐明。现已认识到静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全所致的静脉高压是瘀血性溃疡发生的主要原因。持续的静脉高压状态增加毛细血管后血管透壁压,引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应,代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变,最终溃疡形成[3]。细菌等微生物的感染参与溃疡面的扩展,影响溃疡的愈合[4]。静脉性溃疡不仅导致慢性疼痛、残疾、工作能力及生活质量下降,高昂的治疗费用也使得该病成为严重的社会和经济负担 [5]。同时,下肢静脉性溃疡往往反复发作,久治不愈,形成难治性溃疡,成为临床外科中棘手问题。目前针对静脉性溃疡的治疗方案百家争鸣,但这些治疗方案各有利弊[6],我国尚缺乏统一的评判标准。笔者在多年的临床诊疗实践基础上结合各家经验总结出一套下肢静脉性溃疡诊治方案,疗效显著,现分享如下。

一、 下肢静脉淤血性溃疡的诊断

下肢静脉淤血性溃疡的诊断方法有很多,除了病史和体征外,应选择合适的辅助检查手段,以更准确的判断病变性质,包括判断CVD的原因是阻塞性还是倒流性,病变的部位及严重程度等,为选择合理的治疗方案提供依据。一般首选超声多普勒、CT静脉成像、体积描记检测,必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等手段。各种检查侧重点不同,应根据患者的具体情况联合各种检查手段。

(一)病史

通过详细的病史询问,了解患者的临床症状,如肿胀、疼痛、麻刺感、烧灼感、肌肉抽筋和皮肤瘙痒,以及症状的演变过程。

(二)体格检查

1.一般检查

视诊:溃疡部位、大小、创面基底及边缘情况,静脉曲张度、水肿范围、皮肤颜色改变、色素沉着、环状静脉扩张、脂性硬皮病等。触诊:条索感、静脉曲张度、压痛、硬化程度、搏动、震颤、腹股沟或腹部肿块等。

2.专科检查

大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)、深静脉通畅试验(Perthes试验)和交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)。此三种检查常作为判断静脉疾病性质的初步筛选检查。

(三)彩色多普勒超声

血管多普勒超声(Duplex Ultrasound)检查是首选的辅助检查手段,具有安全、无创、可靠、经济、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。可以明确诊断静脉有无阻塞和反流,了解静脉瓣膜功能、穿通静脉情况,以及溃疡及周边皮下静脉分布情况。

(四)下肢CT静脉血管成像(CTV)

下肢CT静脉血管成像(CTV)检查具有简便易行,空间分辨率高、假阳性率低等优点,能清晰显示下肢静脉曲张、深静脉血栓、静脉畸形血管、交通支、侧枝循环全貌,明确下肢静脉的内源性阻塞和外源性压迫。通过图像后处理功能,可把下肢静脉及溃疡病变全貌展示为三维立体图像,准确并全貌评价病变血管所在位置、范围、程度、与溃疡的关系,为手术方案设计及临床治疗提供可靠依据。

(五)容积描记检测

容积描记查作为无创性静脉系统检测方法,对静脉阻塞性病变有较大的判断能力,并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度。包括三种容积描记方法:阻抗容积描记(IPG)、应变容积描记(SPG)、光电容积描记(PPG),分别对深静脉血栓形成、深静脉通畅性与反流性、深静脉瓣膜功能测定有指导意义。上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。

(六)下肢动态静脉压

下肢动态静脉压可测定下肢静脉高压的存在并可检测静脉压力的变化。

(七)其它辅助检查

包括磁共振静脉成像(MRV)、顺行和逆行静脉造影术、血管腔内超声、放射性核素扫描等检查,不做常规检查方法,可根据患者的具体情况选择。

 
 
 

图1,下肢CTV检查示浅静脉曲张范围 A:肉眼观,B:皮肤三维重建示皮下曲张浅静脉,C:CTV示整个小腿静脉曲张情况

二、下肢静脉淤血性溃疡的治疗

近些年来,对下肢静脉淤血性溃疡的综合化、个体化治疗已成为新的趋势。药物及加压治疗与手术治疗相结合,往往可以取得良好的临床疗效。静脉淤血性溃疡患者下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统常受累及,溃疡的修复只能靠直接的外科手术干预来实现。对下肢浅静脉和交通静脉瓣膜功能不全的治疗观点和意见几乎不存在争议,主要原则是去除曲张静脉,切除轴向浅静脉及阻断相关的交通静脉。解除大隐静脉反流的手术有大隐静脉高位结扎加剥脱术,透光直视旋切术(transilluminated powered phlebectomy,TIPP),静脉腔内激光、电凝、射频消融术以及泡沫硬化剂注射疗法[7]。交通支功能不全的处理则主要依靠传统交通静脉结扎术、腔镜深筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforators surgery,SEPS)[8]、超声导向下泡沫硬化剂注射疗法或热消融术。但是,下肢深静脉瓣膜功能不全的治疗观点至今尚未统一,有研究结论显示深静脉瓣膜矫正手术能明显改善深静脉瓣膜功能,深静脉反流减少[9],而另有学者指出只处理大隐静脉和(或)交通静脉即能达到理想效果,无需再处理深静脉瓣膜[10、11]。笔者的经验支持后者,当处理浅静脉及交通静脉后,下肢深静脉瓣膜功能得到改善,返流减轻或消失。

目前国内外的指南、专家共识详细列举并解释了下肢静脉淤血性溃疡治疗的各种方法及手术方式,如何将这些治疗方法和手术进行组合、优化,笔者结合自身多年的临床实践经验,总结出下肢静脉淤血性溃疡治疗的全程疾病管理—三阶段疗法。

(一)第一阶段

该阶段为入院前的术前准备阶段,以控制感染、减轻水肿及溃疡创面护理为主,疗程一般2-4周,待炎症控制、溃疡结痂后进入第二阶段治疗。

1.控制感染

现已证实下肢静脉性溃疡均存在着慢性感染,以革兰阳性菌为主,检出率几乎达100%,革兰阴性菌检出率相对较低[12]。且往往同时存在不同细菌的多重感染,以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌常见,可以引起溃疡面的增大和长期不愈合。同时,组织内所含的细菌总量与溃疡的愈合有着密切的关系,总量越大溃疡愈合越困难。基于以上研究,第一阶段应用对革兰阳性菌敏感的青霉素(800万单位,如过敏则换成其他对革兰阳性菌敏感的抗生素)可有效控制感染,降低病灶内的细菌总量。

2.减轻水肿

加压治疗:常规穿戴医用弹力袜,通过梯度压力对肢体加压,促进静脉回流,缓解肢体瘀血状态(如溃疡面较大,患者有明显不舒适感,可暂不行加压治疗,予以抬高患肢处理)。口服静脉活性药物,包括:黄酮类、七叶皂苷类,香豆素类,产品如爱脉朗、迈之灵等,可以增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。同时可静脉滴注血栓通注射液,可以活血化瘀,减轻组织水肿。

3.溃疡创面护理

溃疡创面清洗后以莫匹罗星软膏涂擦溃疡面,多磺酸黏多糖乳膏或七叶皂苷钠凝胶涂擦溃疡周围皮肤,3次/d。莫匹罗星软膏具有抗炎功能,多磺酸黏多糖乳膏具有抗凝、抗血小板的功能,七叶皂苷钠凝胶作用于血管壁,降低其通透性,减少纤维蛋白等物质的外渗,同时还促进水肿的再吸收。以上3种药物同时作用,能改善局部微循环,增加营养物质及氧气的供应,促进新陈代谢,增强局部抗感染能力,从而促进溃疡结痂或面积缩小。

(二)第二阶段

此阶段为手术治疗阶段,根据术前彩色多普勒超声以及下肢CTV等检查结果选择合适的手术方法,施行有限度的手术,尽量采取微创治疗,以达到创伤小、恢复快和美容的效果。

1.大隐静脉主干

大隐静脉主干行传统高位结扎加剥脱术,如直径较小可行泡沫硬化剂治疗、静脉腔内激光闭合或电凝术。

2. 溃疡及曲张静脉

(1)激光闭合术

对于曲张静脉较轻,溃疡创面较小患者行激光闭合术。术前标记浅静脉曲张部位,以激光烧灼直接闭合曲张的分支静脉。激光光纤经穿刺针直接送入溃疡处皮下,扇形烧灼。术毕以自粘式弹力绷带加压包扎3~5 d。术后继续抗感染治疗及口服静脉活性药物,并皮下注射低分子肝素3~5 d,1支/d。术后第1天鼓励患者下床活动,术后3~5 d适时拆除弹力绷带,换药时仍以莫匹罗星软膏、七叶皂苷钠凝胶或多磺酸黏多糖乳膏外涂溃疡创面。

(2)透光直视旋切术(TIPP)

对于曲张静脉较重,迂曲成团,溃疡创面较大者行TIPP术。术前标记浅静脉曲张部位,重点标记溃疡周围病变皮肤的范围(参考彩色多普勒超声以及CTV等检查所显示的皮下曲张静脉的范围)。采用Smith-Nephew公司生产的第二代TriVex静脉旋切系统行。首先在近视直视下旋切单纯曲张的浅静脉,即沿曲张静脉走行方向刨吸曲张的浅静脉。然后处理病变皮肤的区域,在该范围的皮下间隙行广泛地旋切;如因脂质硬化皮肤增厚无法看清曲张浅静脉时,则直接于溃疡周围病变皮肤的整个区域内,在皮下间隙行广泛地扇形旋切,刨除并吸走皮下的感染组织、纤维化瘢痕层及曲张的浅静脉,再以大止血钳将其尽量掏空。最后在刨吸手术区域以麻醉肿胀液冲洗并保留5 min,术毕将麻醉肿胀液尽量挤出,并以自粘式弹力绷带加压包扎。术后处理同前[13]。

(3)泡沫硬化剂治疗

   使用聚多卡醇(安束喜)与空气按1:4的比例充分混合制成泡沫硬化剂后对小腿曲张静脉标记处进行点式注射,每点注射约1ml泡沫硬化剂。溃疡处静脉可在超声定位引导下进行注射。对于激光闭合术和TIPP术后残余或复发的曲张静脉,泡沫硬化剂能起到很好的补充治疗作用。

(3)泡沫硬化剂治疗

使用聚多卡醇(商品名:安束喜,德国Kreussler生产)与空气按1:4的比例充分混合制成泡沫硬化剂后对小腿曲张静脉标记处进行点式注射,每点注射 2 ml 泡沫硬化剂。溃疡处静脉可在超声定位引导下进行注射。对于激光闭合术和TIPP术后残余或复发的曲张静脉,泡沫硬化剂能起到很好的补充治疗作用。

3. 交通静脉

交通静脉作为溃疡经久不愈和复发的重要因素[14],术前可通过超声、CTV等检查确定交通静脉数量与具体部位(特别是溃疡处的交通静脉),确定深度,做好体表定位,然后使用传统交通静脉结扎术、SEPS、超声导向下泡沫硬化剂注射疗法或热消融术进行处理。笔者常用超声导向下泡沫硬化剂注射疗法,因其具有操作方便、微创,经济、并发症少等特点,经此法治疗的交通经脉绝大多数可以闭合,少数再通者可再次行泡沫硬化剂注射治疗。

 

图2,A:激光闭合术,溃疡处皮下扇形烧灼;B:透光直视旋切术(TIPP);C:超声引导下泡沫硬化剂注射治疗

(三)第三阶段

该阶段为出院后的康复治疗阶段,仍控制慢性感染、加压治疗和溃疡创面护理为主。

1.控制感染

由于解剖因素,下肢特别是胫前皮肤位于全身血供终末处,普通抗生素在局部难以维持有效的血药浓度,而苄星青霉素作为长效缓释制剂,深部肌肉注射后,可持续缓慢地释放青霉素成分到病灶中,长时间维持有效的血药浓度发挥持续的抗菌作用。使用方法:长效(苄星)青霉素深部肌肉注射,120万单位/次,1次/周,持续1-3个月;再1次/2周,持续l-3个月;最后1次/月,持续3-6个月;总疗程6~12个月。

2.压力治疗

常规穿戴医用弹力袜半年以上。同时口服静脉活性药物。

3.溃疡创面护理

溃疡创面护理继续以莫匹罗星软膏及七叶皂苷钠凝胶外涂。

图3,A: 术前:左小腿足靴区存在活动性溃疡及湿疹、色素沉着、白色萎缩、脂质硬皮症等严重的皮肤病变;B:术后1周,浅静脉曲张消失,溃疡结痂;C :术后11个月:溃疡完全愈合,湿疹完全消失; D: 术后14个月:色素沉着、白色萎缩、脂质硬皮症等皮肤病变显著好转

综上,下肢静脉淤血性溃疡的治疗历来是医学界的一大难题。笔者通过全程疾病管理理念,采用三阶段疗法,将药物及加压治疗与手术治疗相结合,并进行方案优化,疗效显著、可靠。相信随着新观念、新技术的进步,治疗方案将会不断优化,下肢静脉淤血性溃疡的治疗定会找到一套理想的解决方案。


    2015/4/10 11:02:03     访问数:2019
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