2型糖尿病患者心血管自主神经功能与QT离散度

     摘要  目的: 为了认识2型糖尿病(Diabetes Mellitus DM)患者心血管自主神经功能异常时QTd和JTd的变化及其与室性心律失常的相关性,我们探讨2型DM患者心血管自主神经功能与QT离散度(QTd)、JT离散度(JTd)的关系。方法: 2型DM患者53例,按照标准心血管自主神经功能试验的结果分成阳性组(DAN)及阴性组(DAN),20例健康人为正常对照组,进行QTd、JTd分析及24 h Holter心电监测,并进行心律失常分析和比较。结果: 2型DM患者心血管自主神经功能异常发生率为54.7,其发生率与病程呈正相关。DAN组QTd与JTd显著延长(P<0.001),室性心律失常的发生率较高。结论: QTd和JTd能敏感地、定量地和直观地反映2型DM患者心血管自主神经功能早期的异常变化,且可作为预测2型DM患者心血管自主神经功能异常者发生室性心律失常的指标。    Abstract Objective To investigate the characteristics of cardiovascular autonomic function(CAF) and QT dispersion(QTd) JT dispersion(JTd) in patients with type 2 diabetes mellitus.Methods 53 patients with type 2 DM and 20 healthy controls were involved in the study. According to the results of standard test of CAF the type 2 DM patients were divided into two groups: DAN group ( patients with diabetes autonomic neuropthy ) and DAN group ( patients without diabetes autonomic neuropthy ). All the people finished 24 hours Holter test in the study and QTd and JTd were also measured to assess the occurrence of ventricular arrhythmias.Results The positive rate of diabetes autonomic neuropthy in type 2 DM patients was 54.7 which was correlated with duration of diabetic histpry. Compared with the control group and DAN group QTd and JTd in patients of DAN group were significantly increased and the morbidity of ventricular arrhythmias was higher.Conclusion QTd and JTd could be as a good method to obtained clearly quantitatively directly detect earlier changes of CAF in type 2 DM patients. QTd and JTd may be predictors of ventricular arrhythmias in patients with type 2 DM autonomic neuropthy.

Key words  Type 2 diabetes mellitus Cardiovascular autonomic function Arrhythmia QT dispersion

Wu Qizhi male broned in Xiamen June 1969 and gained the Master degree at Medical Departments Fujian Medical University in 1992 Has been working for cariol clinic and translumina published more than twenty papers. 2型糖尿病患者心血管自主神经功能与QT离散度0 引言   心血管自主神经病变是糖尿病(DM)最常见的并发症之一,DM合并心血管自主神经功能异常的病变有较高的室性心律失常和心脏猝死发生率[1]。寻求早期检出DM心血管自主神经病变较敏感、可靠的方法,是近年来DM研究的热点之一[2]。QT离散度(QTd)能早期预测DM患者发生严重室性心律失常和心脏猝死的方法[2]。本研究探讨了2型DM患者心血管自主神经功能改变的特点与QTd,JT离散度(JTd)的关系,旨在认识2型DM患者心血管自主神经功能异常时QTd和JTd的变化及其与室性心律失常的相关性。1 材料和方法1.   1 材料   DM组:符合WHO诊断标准的2型DM60例,男38例,女22例,年龄32~72岁,平均年龄(52±9)岁,平均病程(5.3±7.1)年(5个月~18年),所有患者均无高血压或心脏病史,常规心电图正常。检查前1周内未用影响神经及心血管系统的药物。所有患者均用口服降糖药物治疗。对照组:正常健康人共20例,男13例,女7例,年龄30~70岁,平均年龄(50±10)岁。均无临床器质性疾病(如DM、心脏病、甲状腺功能亢进、高血压病、肾脏疾病等),无精神疾病的入选标准。1.   2 方法   试验前夜及当日禁饮咖啡、茶、酒,禁吸烟,并禁用任何影响血压、心率的药物。保证充足睡眠,避免剧烈运动。试验前坐位休息30min。   QTd和JTd的测量[3]:对所有对象同步记录12导联心电图(纸速50mm/s增益1mV/10mm)。从每个QRS波群起始部和J点到T波终点测量QT间期及JT间期,以T波下降支与基线的交点为T波终点。如有U波,则采用T波与U波之间的切迹为准。各例均测量12个导联,各个导联均测量3个QT间期及JT间期,取平均值,并以最大QT及JT间期与最小的QT及JT间期之差计算QTd和JTd。 24h Holter的测量:24h连续动态心电图记录所有对象心电活动。将记录的室性心律失常参照Lowns分级予以分类。标准心血管自主神经功能试验[5]:包括以下前3项心血管副交感神经试验及后2项交感神经试验:(1)Valsava动作反应指数:正常值为1.21,临界值1.10~1.20,阳性值小于1.10;(2)深呼吸时心率的变化(呼吸差):正常值应大于15次/min,临界值为10~15次/min,阳性值小于10次/min;(3)由卧位到立位心率的即刻反应:正常值为1.04,临界值为1.00~1.03,阳性值小于1.00;(4)由卧位到立位血压即刻反应(卧立压差):正常值为收缩压下降小于10mmHg(1mmHg=0.133kPa),临界值10~30 mmHg,大于30 mmHg为阳性;(5)握力试验的血压反应:正常值为16 mmHg,临界值为10~16mmHg,小于10mmHg为阳性。上述试验2项或2项以上异常者为阳性。1.   3 统计学处理  计量资料以均值±标准差表示,采用统计软件SPSS10.0统计分析,各组间数据的比较采用t检验。2 结果2.    1  2型DM患者DAN组和DAN组临床特征比较:   DM组进行标准心血管自主神经功能试验,剔除资料不全、合作欠佳、试验失败及未作试验的病例7例,剩余53例2型DM患者按标准心血管自主神经功能试验的结果,分心血管自主神经功能试验阳性组(DAN)及阴性组(DAN),两组临床特征比较见表1。2. 2 两组QTd、JTd比较 见表2。2. 3 两组室性心律失常的分布状态 见表3。3 讨论   神经功能状态对心血管疾病的影响,以及对其严重并发症的影响特别引人关注,DM患者自主神经病变是DM最常见的并发症之一,其发病率占DM总数的60以上[1]。DM伴有自主神经病变临床表现者5年内的死亡率达50,其中心脏猝死占28[1]。本研究对2型DM患者进行标准心血管自主神经功能试验,其心血管自主神经功能试验异常检出率为54.7,与文献报道的结果相近[45]。近年来的研究表明[6]:DM患者在被诊断患有DM时可能已有迷走神经功能受损,在早期阶段,迷走神经损害可以是功能性的和可逆的,随着血糖水平控制好转而得到改善,但随着DM病程的进展,发生迷走和交感神经病变的危险性明显增加,其神经组织结构受到的损害是不可逆的。本研究2型DM病程不足1年的患者中已有心血管自主神经病变的高达33.3,说明2型DM患者在发病早期已有自主神经功能的损害,且病程越长心血管自主神经病变越严重。   QT间期是心室肌除极和复极的总时间,JT间期消除心室肌除极时限的影响,可更准确反映复极时间。QTd和JTd反映了心室肌复极的不均一性和电不稳定性[2],QTd和JTd越大,说明心室肌复极的差异越大,更易于形成折返激动而发生室性心律失常或心脏猝死[7]。目前认为QTd能快速、定量、可靠评价自主神经活动无创的方法[8],局部自主神经张力的改变可导致局部电位变化和传导变化,引起QTd和JTd的改变[9]。Kudret等[2]和顾晔等[5]在研究了DM患者自主神经功能异常、QTd和JTd改变与室性心律失常三者之间的关系后认为:DM自主神经功能异常将增加QTd和JTd,QTd和JTd延长将增加室性心律失常发生率和猝死率。本研究结果表明:2型DM患者中自主神经功能异常,QTd和JTd增加、室性心律失常发生率及Lowns分级严重程度均大于自主神经功能正常者和对照组,与顾晔等[5]报道相似。   本研究表明,QTd和JTd分析可敏感地、定量地和直观地反映2型DM患者心血管自主神经功能早期的异常变化,且可作为预测2型DM患者心血管自主神经功能异常者发生室性心律失常的指标。4 REFERENCES 1 Toyry J P Niskanen L K Mantysaari M J Lansimies E A Uusitupa M I. Occurrence predictors and clinical significance of autonomic neuropaty in NIDDM. Diabetes 1996 45 (3) : 308-15.2 Aytemir K  Aksoyek S Ozer N Gurlek A Oto A. QT dispersion and autonomic nervous system function in patients with type 1 diabetes. Intern J Cardiol 1998 65 (1) : 45-50.3 Liu Y Guo YC Ma Y Cui CZ Zhang L G.Michael Vincent. The study of methodology and normal value of QT dispersion (QTd). Zhonghua Xinxueguanbing Zazhi ( Chin J Cardiol ).1998 26(4): 266-68.4 Miao Q Lu ZR Xia ZT Qian XY Liu SY. Cardiovascular autonomic function and on heart rate variability. In patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Zhonghua Xinxueguanbing Zazhi ( Chin J Cardiol ).1998 26(4): 256-9.5 Gu Y Peng DF Hu LQ HuYJ. Cardiovascular autonomic and QT dispersion in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. Linchuang Xinxueguanbing Zazhi ( J Clin Cardiol ). 2001 17(7): 397-986 Vanninen E Uusitupa M Lansimies E Siitonen O Laitinen J. Effect of metabolic control on autonomic function in obese patient with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetic Med 1993 10 (1) : 66-73.7 Yunus A Gillis A M Trabonlsi M et al. Effect of coronary angioplasty on pericardial QT dispersion. Am J Cardiol 1997 79 (10): 1339-41.8 Haapalahti P Makijarvi M Montonen J et al. Effects of cardiovascular autonomic function tests on QT dispersion in the 12-lead electrocardiogram of healthy patients. J Electrocardiol 2000 33 (4): 321-28.9 WU BM. QT dispersion. Linchuang Xindianxue Zazhi (J Chin Electrocardiology ).1996 5(2): 119-23.         
表1   2型DM患者DAN组及DAN组临床特征比较  (x±s)
项目             DAN组        DAN组     t     P
例数 /              24/45         29/55     -     -
男/女  (例数)          15/9         16/13      -     -
年龄  (岁)           51±10        53±10     -     -
体重指数 (kg·m-2 )       22.3±1.4       21.5±1.2     -     -
病程  (年)           2.3±1.8       6.8±5.9*    2.6713   <0.01
病程>1年 (例/)        8 /33         21/72**    3.484   <0.001
伴周围神经病变  (例/)      -         11/38**    3.476    <0.001
迷走神经功能试验阳性(例/)    -         28/97      -     -
交感神经功能试验阳性(例/)    -         15/52      -     -
伴体位性低血压 (例/)      -         12/41      -     -
与DAN组比较 *P<0.01 **P<0.001
  
表2   两组QTd、JTd比较     ( ms  x±s)
组别          QTd       t         JTd       t
 DM组
   DAN组(n=29)   81±10**#   3.502 3.218      84±9**#    3.504 3.178
   DAN组(n=24)    51±6*     1.9713       54±8*     1.8645
 对照组(n=20)     47±5      -        49±6       -
与对照组比较 *P>0.05 **P<0.001 与DAN组比较 #P<0.001  
表3    两组室性心律失常的分布状态     (例 / )
  组别        0级   Ⅰ级   Ⅱ级   Ⅲ级   Ⅳ级
DM组
  DAN组(n=29)    5/17    7/24    8/28   7/24    2/7
  DAN组(n=24)    19/79    4/17    1/4    -    -
  对照组(n=20)     20/100    -     -     -     -
Tab1  General characteristics in DAN group and DAN group(x±s)
              DAN         DAN      t      P
Case /            24/45         29/55      -      -
Sex(Male/Female) ( n )     15/9         16/13      -      -
Age (years)         51±10        53±10     -      -
BMI (kg·m-2)       22.3±1.4        21.5±1.2     -      -
DP (years)         2.3±1.8        6.8±5.9*    2.6713   <0.01
DP>1 years(n/)       8 /33         21/72**    3.484    <0.001
PND (n/)           -         11/38**    3.476    <0.001
VNFTP(n/)          -         28/97      -      -
SNFTP(n/)           -         15/52      -     -
OH (n/)           -         12/41      -      -
BMI:physique weight index DP:process of disease PND:peripheral neuron disease VNFTP:positive of vagus nerve functional test SNFTP: positive of sympathetic nerve functional test OH:orthostatic hypotension. *P<0.01 **P<0.001 vs DAN
  
Tab2   Comparison of QTd and JTd in two groups    ( ms  x±s)
           QTd       t          JTd       t
 DM
   DAN (n=29)    81±10**#   3.502 3.218      84±9**#    3.504 3.178
   DAN (n=24)    51±6*     1.9713       54±8*     1.8645
 Control(n=20)     47±5      -        49±6       -
*P>0.05 **P<0.001 vs control #P<0.001 vs DAN  
Tab3   Distribution ventricular arrhythmias in two groups   (n / )
            0     Ⅰ     Ⅱ     Ⅲ     Ⅳ
DM
  DAN (n=29)    5/17     7/24    8/28     7/24    2/7
  DAN (n=24)    19/79    4/17     1/4     -     -
  Control (n=20)    20/100    -      -      -     -
  
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