静脉性溃疡的中西医治疗

下肢静脉溃疡是血管外科常见的疾病,即是临床医生必须面对的难题,又是常常容易被忽视的问题之一。难题,是由于其病程较长、愈合困难,给病人带来了极大的痛苦。忽视,是因为不会即刻致残,对人体造成重大伤害。静脉性溃疡中医诊断为臁疮,也被人们称之为“老烂腿”。

静脉性溃疡占下肢慢性溃疡的47.6%,其病因主要有下肢深、浅静脉瓣膜功能不全,交通支静脉瓣膜功能不全及深静脉血栓形成后综合症等,静脉高压被认为是造成瓣膜功能不全的主要因素,炎症过程参与了静脉瓣膜和静脉壁的结构重建。目前下肢静脉性溃疡(CVU)占人群总发病率的0.4%~1.3%,下肢静脉功能不全所致溃疡大约占总人口0.5%-3% ,1.5%的欧洲成年人患静脉性溃疡。

一、手术治疗

持续的静脉高压可引起局部血液循环和组织吸收障碍、代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养不良性改变,引起静脉溃疡。有研究表明,下肢静脉性溃疡发生率在仅有浅静脉返流时为6%;浅静脉返流伴交通静脉功能不全时,溃疡发生率上升至30%;深静脉和浅静脉均有返流但没有交通静脉功能不全时,溃疡发生率33%;深静脉、浅静脉均有返流,并伴有交通静脉功能不全时,溃疡发生率为47%。所以对于静脉性溃疡的手术治疗也是针对其病因进行的。

伴有静脉性溃疡的病人在解决了浅静脉曲张的基础上,针对溃疡发生的原因有如下手术治疗方法。

1、交通支静脉的手术

多数学者认为,有了静脉性溃疡就一定伴有功能不全的交通支的存在。所以对静脉性溃疡的病人要认真检查是否存在着交通支静脉功能不全及其程度,如有则进行处理,结扎功能不全的交通支静脉。

此类手术的优点是,通过处理交通支静脉,可阻断深静脉的压力传递至浅静脉的途径,从而促进溃疡的愈合及改善下肢的症状。经腔镜筋膜下交通支结扎术(SEPS)是目前治疗交通支静脉较为理想的方法,较筋膜下交通支静脉结扎术的优点是,切口远离皮肤病变部位,切口至踝部之间所有交通支静脉均可予以结扎。不仅手术彻底,而且不必等待小腿皮炎或溃疡得到控制后进行。既缩短了治疗时间,也避免了切口感染等并发症。

2、溃疡周围经皮环形缝扎术(透皮缝扎术) 

陈翠菊等于1985-1996年共为340例患者的384条静脉溃疡肢体,在常规手术同时,采用溃周围缝扎术。具体作法是在溃疡周围用7号线做广泛、间断的经皮缝扎,使周围曲张静脉闭塞,逆转其淤血状态。溃疡基本在术后5-14天愈合,少数病例延长至3周。其中对192例患者随访3-8年,仅有1例溃疡复发。此法操作简单,果良好,已在推广。

3、植皮术

对创面面积较大,经换药或手术处理后创面肉芽组织新鲜的病人可以考虑进行植皮。静脉性溃疡的植皮方法有游离皮肤移植术、皮瓣移植术和生物皮肤移植术。邮票植皮或点状植皮成活率高,一般成活能达到50%以上。对创面的愈合有积极作用。不足是一旦植皮失败则可使创面扩大。

4、其它相关手术

对于继发于深静脉血栓形成后综合症(PTS)或原发性静脉瓣膜功能不全(PCVI)导致的静脉高压所引起的静脉性溃疡,可通过对深静脉的治疗达到解除病因的治疗目的。

对深静脉瓣膜功能不全达Ⅲ~Ⅳ级,静脉严重返流导致的下肢皮肤营养障碍引起的溃疡,应采取手术方法阻断或纠正静脉返流,在同时施行交通支结扎术的基础上,行深静脉瓣膜修复重建术。

在实际应用中,需根据病人的具体病变,灵活选用。对于静脉溃疡病人是否进行交通支静脉的治疗和深静脉病变的处理,目前也有不同的看法和意见。有学者认为仅处理曲张的浅静脉也可促进溃疡的愈合,也有学者认为发生了静脉性溃疡必须将功能不全的交通支静脉和深静脉进行治疗才可达到治疗目的。如何规范和达成一致的意见还需在今后的工作中进一步探讨。

二、压力治疗

压力治疗是通过外部的压力抵消各种原因所致的静脉压力增高,防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉,促进静脉血液回流,达到控制和延缓病情的发展、改善局部皮肤营养不良、减轻局部水肿、预防溃疡形成或达到促进溃疡愈合的目的。目前压力治疗的方法主要有弹力绷带、循序减压袜(弹力袜)、空气波压力治疗仪等。

根据临床报道,压力治疗可以有效的促进下肢静脉性溃疡的愈合、减轻局部组织的水肿。刘晓娜等应用循环驱动压力治疗仪治疗369例下肢水肿的病人,患者下肢周径平均减少0.8cm,有效率达到100%。是应该看到的是,压力治疗虽然有比较可靠治疗效果,但其复发率较高,达到25%左右。

压力治疗是静脉性溃疡治疗的重要环节,是整个治疗过程中的一个不可缺少的组成部分。单纯压力治疗无法达到根治静脉曲张及其并发症的目的,彻底治愈还应结合其它手术和药物等治疗方法综合治疗才可。

三、药物治疗

静脉性溃疡的治疗除手术治疗、压力治疗外,药物治疗也是不可忽视的环节之一。关于静脉性溃疡的药物治疗近几年来人们进行了许多有益的探讨与摸索,取得了大量有用的结果。药物治疗包括西药和中药,还可以分为全身用药和局部用药两大类。

1、西药治疗

目前的研究认为,在治疗下肢静脉性溃疡方面,对溃疡的愈合有帮助的药物为黄酮类物质、三萜皂苷和己酮可可碱等。

最近有研究报道了爱脉朗对静脉溃疡愈合的作用。患者被随机分为爱脉朗组和安慰剂组。治疗8周后,91例溃疡面积小于或等于1 0厘米的患者中,爱脉朗组44例中有14例达到溃疡的完全愈合(31.8%),而安慰剂组47例中仅有6例达到溃疡的完全愈合(12.8%),两组比较P<0.05。爱脉朗组溃疡愈合的时间也明显快于安慰剂组(P<0.05)。说明爱脉朗可以减轻水肿并对溃疡的愈合有促进作用。研究还发现,接受爱脉朗治疗后,血浆中sVCAM-1和sICAM-1水平下降提示,慢性静脉疾病中所发生的内皮细胞损害可以被黄酮类药物的治疗所缓解。

2、中药治疗

中药治疗在下肢静脉性溃疡的应用中也获得了较好的评价和疗效。能显著促进创面愈合、减轻局部水肿和改善全身症状。

中医认为下肢静脉性溃疡的局部表现主要是湿热下注和气虚血瘀两证。创面红、肿、热、痛,伴有较多渗出时为湿热下注。创面渗出减少,红、肿、热、痛消失,始有新鲜肉芽组织时为气虚血瘀。湿热下注证用清热利湿的药物,如四妙丸等。气虚血瘀证用益气活血生肌的药物治疗,如补阳还五汤等。

四、创面治疗

下肢静脉性溃疡的治疗中,局部创面的愈合与局部用药治疗有着直接的关系。尽管在下肢静脉性溃疡的治疗中有手术治疗、压力治疗和药物治疗等,它们在溃疡的愈合中起着重要的作用。但在创面的愈合过程中,局部的治疗也是不可忽视的环节。局部治疗不仅可以直接的促进创面的修复,还可对参与创面修复过程中的各种生长因子产生不同的作用。

近年来各种创面修复的研究报道逐年增多,各种外敷材料也相继问世,为静脉溃疡的治疗提供了广阔的空间。同时中医对创面的治疗也有着悠久的历史,积累了丰富的经验,尤其是外治方面有着许多措施和方法。

溃疡的外用药物是局部治疗的中心环节,选用何种药物进行治疗往往是医生最为关注的问题。目前对于创面外用药物的应用仍是仁者见仁智者见智,尤其是中药的外用药物更是如此。由于规范化、标准化的缺失,使得在用药方面也很混乱,随意性较强,许多方法也未在医生中达成共识。

1. 西药

⑴依沙丫啶:又称为利凡诺,雷佛奴尔,乳酸依沙吖啶。

适应症:本品为外用杀菌防腐剂,对革兰阳性细菌及少数革兰阴性细菌有较强的杀灭作用,对球菌尤其是链球菌的抗菌作用较强。用于各种创伤,渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗。刺激性小,一般治疗浓度(0.1%~0.2%)对组织无损害。

⑵络合碘

是一种皮肤消毒剂,由于不含酒精,故对皮肤的刺激性较小。

适应症:适用于各类皮肤的消毒。

局部使用消毒剂主要用来对付溃疡面的细菌菌落,但由于感染本身不太可能是引起腿部溃疡继续发展的主要原因,因此局部使用消毒剂的方法也比较少用。

⑶生长因子

近年来出现了各类生长因子用于治疗下肢静脉性溃疡,如表皮生长因子、成纤维生长因子、血小板生长因子等。各类生长因子的主要作用是促进创面的上皮化过程,从而促进创面的愈合。

适应症:适用于各类创面感染控制后使用。

美国批准临床应用的血小板生长因子治疗糖尿病患者的不易愈合的腿部或足部溃疡。但是没有证据表明这种疗法对静脉性溃疡的疗效,还需进一步研究。

⑷含各种基质的敷料

目前,含各类基质的敷料开始在临床中应用。将各种活性物质等溶于敷料中对创面进行治疗,利用活性物质的特性,促进创面的愈合。

临床应用的各种类型的敷料有藻酸盐、亲水胶、水凝胶、活性炭和银等。其机理多是提高机体的免疫抗病能力,消灭致病菌,加快坏死组织的吸收,促进肉牙组织向创面溃疡面四周生长,充填创面,最后使溃疡面修复愈合的同时也控制了创面的感染,促使上皮细胞正常修复等。

2. 中药

外用中药的应用在临床中更为广泛,尤其是在中医院对下肢静脉性溃疡的局部治疗均是用中药来完成的。中药的外用既有油剂、乳剂,又有水剂和酊剂。既有外敷,又有熏洗等。现将外用中药的选用方法及用药原则介绍如下。

外用中药的选用要根据创面的变化进行辨证后选用。我们将创面分为2个主要证型,即湿热证和血瘀证。

⑴ 湿热证:创面红、肿、热、痛,伴有较多渗出时为湿热证。湿热证常用的药物有: 溃疡油、湿润烧伤膏等。

⑵ 血瘀证:创面渗出减少,红、肿、热、痛消失,始有新鲜肉芽组织,但肉芽组织颜色暗红时为血瘀证。血瘀证的常用药物有:活血生肌、橡皮生肌膏等。

总之,静脉性溃疡的治疗需要多学科参与,多种治疗方法相互结合的整体治疗措施,才能够达到事半功倍的效果。同道们在使用过程中应根据溃疡创面的具体情况进行相应的治疗。


    2015/4/8 10:44:20     访问数:1109
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