学习和遵循共识,做好感染性心内膜炎的综合防治

一.严峻的现状呼唤共识应运而生

我国首部成人感染性心内膜炎(infective endocartitis,IE)[1]专家共识在本期颁布。该共识由中华医学会心血管病分会决定编写,由心衰学组负责实施完成。

近十多年IE的患病率呈持续上升趋势,已从少见和罕见病转变为较常见的心血管疾病;IE的临床表现和引起感染的病原体种类也有显著改变,不典型病例居大多数,过去少见的、高度耐药的病原体感染己成为常态。经典的DUKE标准和传统的处理理念面临严峻挑战,规范我国IE的诊断和治疗势在必行。

心衰学组认真分析了我国IE的现状、特点和防治的经验教训,学习近几年国内外主要的IE指南,如欧洲心脏病学会(ESC) [2]、英国抗生素学会指南[3],以及我国儿科学的IE诊断标准等,复习和分析了国内外相关的研究资料,评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级。鉴于IE的复杂性和各学科联系的广泛性,学组成立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验,以及病理学等多学科专家组成的撰写组,互相交流,共同探讨。形成共识后又在全国各地广泛征求意见,反复修改近2年才最终定稿。相信该共识己基本达到心衰学组预先确定的具科学性和先进性,有中国特色和符合国情,适合我国临床医师应用的目标。共识的制定和发表必将提高我国成人IE的诊治和预防水平。

共识内容丰富,覆盖IE的各个相关领域,重点在于临床的及时和正确处理。

二.IE的预防和诊断

强调IE重点在预防 本病十分凶险,治疗困难,突显预防的重要性。共识指出预防措施应主要针对发病的2个环节:菌血症和基础心脏病。菌血症是IE发生的必要条件,器质性心脏病患者为IE易感者即高危人群。注意口腔、牙齿和皮肤的卫生,防止继发性感染,避免有创检查,必须做时要遵循无菌操作规范,尤其高危人群做有创检查操作须预防性应用抗生素等,可预防和减少菌血症发生。

规范了IE诊断流程 共识仍推荐改良的Duke标准 [4],同时强调须根据临床表现、血培养和超声心动图捡查等综合分析作出诊断。共识规范了血培养的操作流程,以提高致病菌的阳性检出率和准确合理地选用抗生素。也对不同情况下超声心动图(包括经胸和经食道途径)的应用给出了推荐等级及流程,以便临床医师合理应用。

三.规范和细化了抗生素选用策略 

抗生素选用的基本原则 IE的核心是各种致病菌的感染,有效治疗是控制疾病进展的关键。共识强调选择原则为:(1)杀菌剂;(2)联合应用,包括至少两种具协同作用的抗菌药物;(3)大剂量;(4)静脉给药;(5)长疗程。由于血培养结果往往滞后,对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者要积极采用经验治疗策略:自体瓣膜IE轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头孢曲松。人工瓣膜IE如未确诊,病情稳定,并已接受抗生素治疗的,建议停止所有抗生素,复查血培养。葡萄球菌属考虑为主要病原体,宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平,或万古霉素+磷霉素+利福平。万古霉素治疗无效、不耐受或耐药株感染者,达托霉素可代替。

葡萄球菌心内膜炎 共识要求根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏前宜首选耐酶青霉素类,如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。病原菌药敏显示属甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)者宜首选苯唑西林,初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头孢唑啉。β内酰胺类过敏者可选用万古霉素联合磷霉素或利福平。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)所致心内膜炎宜选用万古霉素联合磷霉素或利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者,选用达托霉素。疗程为4~6周。耐甲氧西林金黄河葡球菌(MRSA)所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静滴,疗程6周。

链球菌IE 敏感株所致者首选青霉素(1200-1600万u/d),分4-6次静滴。相对耐药菌株所致IE,须增加青霉素剂量,2400万u/d,分6次静滴,或头孢曲松联合庆大霉素,均静滴。耐药株所致IE按肠球菌IE方案治疗,给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

肠球菌IE 必须联合用药,青霉素或阿莫西林或氨苄西林,均为24小时内持续或分6次静滴,并联合氨基糖苷类抗生素。对青霉素类过敏或高度耐药,可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈唑烷。疗程4~6周。

需氧革兰阴性杆菌IE 应选用哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素,或头孢他啶联合氨基糖苷类。疗程至少6~8周或更长。

对于较少见的病原体如Q热、真菌如念珠菌或曲霉菌,以及巴尔通体所致的IE,共识也给予明确的处理建议。

四.特殊类型IE 

人工瓣膜IE 主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。诊断很困难,临床表现多不典型,赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊的重要依据,经食道超声心动图更具诊断价值。

心脏置入电子装置IE 主要由于装置植入过程中致病菌直接污染,或沿电极导管逆行感染,或其他感染病灶血行播及至心内膜和电极头端所致。以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,亦可见革兰阴性菌、多重耐药菌和真菌感染 。经食道超声心动图和血培养是明确诊断的基石。除抗菌素治疗外应尽可能移除整个装置[5]。

右心IE 主要见于静脉药物滥用者。常见致病菌为金葡菌(占60-90%),临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。经胸和经食道心脏超声检查有助诊断。

先天性心脏病IE 是青壮年IE的主要病因。葡萄球菌及链球菌感染最常见,以右心IE较多见。其诊断、治疗及手术指征等均与获得性IE完全相同。

妊娠期IE的预防、诊断与治疗标准与非妊娠人群相同。高危孕妇接受口腔科治疗时须预防性使用抗菌素。孕妇作经食道超声心动检查时宜监护胎心状况。必须考虑到抗生素对胎儿的影响。如药物治疗无法控制病情,可做外科瓣膜手术及终止妊娠,最佳手术时机为孕13-28周。

五.外科手术、评估和隨访

掌握外科干预的指证和时机 经过积极抗生素的治疗,患者病情可稳定,但仍有约一半患者存在严重并发症需要做外科手术。共识建议活跃期即在抗生素治疗期间的患者如伴有心力衰竭或感染无法控制,以及为了预防栓塞事件,应考虑立即外科手术。须强调手术主要适用对象为左心瓣膜IE。

做好入院和出院预后的评估及随访工作 IE预后差,院内死亡率高。影响预后的因素为:患者的临床基础状态,是否有并发症,以及感染的微生物种类等。共识建议出院后要定期随访,抗感染结束后第1、3、6、12个月须作临床评估、血液检查和超声心动图检查,以便及早发现复发和再感染患者。

六.多科合作,遵循共识,提高IE诊治水平

我国近年来医疗诊治水平和技术装备已有显著提高,但各地医师对IE的早期发现、及时诊断、规范治疗仍做得不够,差距很大。如对不明原因发热的患者,询问病史、体检及辅助检查重视度不够,常误以为普通感冒,在无细菌学证据下滥用抗生素,不仅掩盖病情,延误治疗,还可能导致各种严重并发症。

我国的IE共识不仅是众多学科专家智慧的结晶,也是全国各地医师长期工作经验的汇集和总结,有科学性,更具实践性和可操作性。贯串於共识中的一条主线是临床思维的方法,这是每位医师必须学习和掌握的一种能力。要认识到每个IE患者均有其独特的临床特点,对具体病例要因人而异地作出具体分析,要进行动态的、全面的评估,才能得出客观和准确的结论,才能个体化地作出决策和制订合理的处理方案。

各级临床医师要认真学习共识,理解与贯彻共识的要求,提高IE诊治水平,做好防治工作。要充分认识到IE是一种感染性疾病,在现代医学条件下,遵循共识完全可以做到早诊断,早治疗,合理规范处理,从而减少并发症,降低死亡率,改善预后。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会[J]. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管病杂志,2014,**:**-**.

[2] Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditic (new version 2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2009, 30: 2369-2413. 

[3] Gould FK, Denning DW, Elliott TS, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy[J]. J Antimicrob Chemother, 2012, 67: 269-289.

[4] Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis, 2000, 30: 633-638.

[5] 王方正, 马坚, 何梅先, 等. 经静脉拔除心内膜导线:目前认识和处理建议.中华心律失常学杂志, 2011, 15: 198-204.


    2015/3/31 18:31:42     访问数:1536
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