关注心血管病疾患——从心开始

作者:赵瑞平[1] 
单位:内蒙古包头市中心医院[1]

 目前随着医学模式由过去单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式, 面对冠心病患者心理健康水平低于正常人, 存在明显抑郁、 焦虑情绪的不争事实, 双心医学概念逐渐受到重视,心血管疾病和相关的心理问题成为了我国最严重的健康问题之一。 双心医学( psychocardiacology) , 也称为心理心脏病学或精神心脏病学, 主要是研究人的精神与心血管系统疾病之间的关系, 并通过控制精神心理疾患从而干预心血管系统疾病的转归。双心医学概念自1995年由胡大一教授提出以来,一直在进行艰难的探索,通过积累临床实践经验,不断进步,近年双心医学获得很大发展。

1、双心医学所关注的问题

双心医学顾名思义要关注俩个方面的问题。首先是心血管系统的器质性及生理性疾病如高血压、冠心病等生物医学思维模式,在这里这一模式我们不再赘述。其次,我们所关注的也是双心医学的核心思想即心血管疾病衍生出的精神心理疾病以及二者的关系。已有证据表明, 包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题对心脏有负面的影响。一方面, 心血管病患者由于心理应激及心理负担过重, 常伴发紧张、 焦虑、惊恐、 悲伤和抑郁等精神心理问题, 另一方面, 这些精神心理问题又会进一步增加心血管事件的发病率和病死率。欧美发达国家的心脏病学会对冠心病合并抑郁的问题非常重视,总结了十余年来的科学证据,已发布相应的指南,建议心血管病患者( 尤其冠心病患者) 应常规筛查抑郁。然而,中国双心疾病识别率和治疗率还较低,一项研究表明,心血管病患者中, 有 22. 8% 和 70. 9% 伴发抑郁和焦虑,但心血管医生对抑郁和焦虑的诊断率仅为 3. 7% 和 24% 。对二者的治疗率更低, 均为 2. 4% 。其原因在于心脏科医师对疾病的认识不足, 而且情绪抑郁与心肌梗死所致的躯体症状之间存在着某种程度的相似性,不易分辨。因此,医护人员应不断加强对双心医学的认识,转变思维,给心血管疾病患者更全面的诊疗。

2、探索双心医学模式

精神应激是公认的心血管疾病危险因素,也是导致患者生活质量下降的重要原因,帮助患者提高有效应对精神应激的能力对心血管健康极其重要。但现实的情况是, 有精神心理问题的患者中, 有90% 首诊于综合医院和社区医院。综合医院的专科医师和社区的全科医师缺乏精神心理问题识别和处理的基本技能。因此,健全建立双心医学模式将给心血管病患者带来福音。建立双心医学的三级干预体系, 即三道防线::第一道防线——社区医院,一方面通过社区基层人员对双心医学思维及医护人员对“双心疾病”诊疗思路的全面普及,使得普通群众能够重新认识这一疾病,从而进一步接受并配合双心医学诊疗方案。另一方面,对疾病的详细情况进行普及,使人们了解并认识到“双心疾病”的危害,宣教其及时就诊。这样从社区医院这一源头遏制疾病的发展。 第二道防线——基层医院的大内科,通过医生专业方面的诊疗及心血管疾病评估,进一步辨别患者疾病的分层及其病情。其在“双心疾病”的中级筛查方面具有重要的作用。 第三道防线——三级甲等医院的心内科为主体。 有前两道防线的筛查,利用三甲医院医疗资源的优势,解决疑难病例,既节约了人力资源,又节省了财政支出。 同时又解决了大医院看病难,看病贵的难题,缓解医患矛盾的关键措施之一。 所以目前普遍认为,双心医学不仅是关注患者的精神心理,而是促进和完善心脏康复,二级预防治疗的一部分。

3、双心医学的诊疗实施

在临床实践中, 心血管疾病与心理问题并存的情况经常发生。因此,探索并建立规范合理的诊疗体系是势在必行的趋势。首先,医生应不断提高自身素养。作为心内科医生,应能够做出症状学的诊断,如失眠、 焦虑状态、 抑郁状态等, 或是含义广泛的症状学诊断, 如情绪障碍。应能够识别重性精神病, 包括具有明显幻觉、 妄想、 严重兴奋或抑制等, 精神活动和社会功能严重受损者,并应及时转诊到精神专科。对于心血管科医生来讲,并不要求每一个心血管科医生都成为心理医生或精神科医生,也不要求所有心血管科医生都成为全能型专家,治疗心血管疾病仍然是我们的专长和重点。但鉴于精神心理因素可以诱发和加重心血管疾病,导致患者的预后不良和生活质量下降,作为心血管科医生还是有责任关注患者的精神心理状态。否则,会出现这样一个局面,患者的心脏病治好了,但患者活得非常痛苦,生不如死。所以需要心血管科医生至少能够识别出患者的精神心理问题。心血管科的临床诊疗节奏快,对患者的情绪体验难以逐一澄清。心理问题筛查尤为重要。可在诊疗同时,采用简短的三问法,初步筛出可能有问题的患者。3个问题是:(1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药? (2) 是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣? (3) 是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性 80%左右。其次,系统健全的临床诊疗规范虽然对临床诊疗有及其重要的作用,但由于现在双心医学发展的现状局限,健全的诊疗规范还有待未来不断的临床研究及更多人们的共同努力来实现。

4、双心医学学科建设

双心医学学科建设,一定程度上需要在“双心”医生的培养上下功夫。如何培养“双心”医生是如今双心医学学科建设中的主要问题。双心医学不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格(心理) ,应而作为心血管疾病整体防治体系的一部分,以求提升心血管疾病治疗效果和改善预后。可见,双心医学学科建设还需要很长路要走。

胡大一教授指出, 对生物技术的盲目崇拜和学历的盲目追求,以经济效益为导向,导致了医务工作者临床经验的积累被忽视。只知有心血管病变, 忽略了疾病的全貌, 忘记了患病的人。双心医学要求既要治疗心血管疾病, 更要关

心患病的人,应建立一个健康的医生团队, 对全民进行健康教育,为减少因心血管疾病所致的提早死亡的目标而努力奋斗。我们关注心血管病疾患——从心开始


    2015/3/31 11:25:27     访问数:644
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