成人先心病患者心衰发病与治疗

作者:纪求尚[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]

一般认为,先心病的发病占活产婴儿的0.6%-1%[1]。国内尚缺乏系统的、大规模的流行病学资料,但对各局部地区进行了流行病学调查。不同地区先心病发病率不同。就所调查的地区来看,从低至无锡的0.2%到高至玉树的1.4%。随着医疗水平的提高,越来越多的先心病患儿能够活到成人。德国一份2004年资料显示,全国约有25万成人先心病患者[2]。2000年第32届贝塞斯达会议上报告成人先心病的患病率约为2800人/百万人口,其中一半以上为中或高复杂程度的缺损[3]。估计美国有1百万成人先心病患者,欧洲有1百20万[4][5],推算中国应该至少有三、四百万人以上。虽然少数简单的体-肺分流的先心病通过外科手术或心导管治疗能够完全治愈,然而,更多的中等至复杂程度的先心病患儿手术后未能痊愈;或某些先心病患者成人后方才发现;或手术后出现了新的并发症,因此,使大量成人先心性病患者被置于心衰风险之下。

荷兰CONCOR国家注册研究显示:心力衰竭是成人先心病患者首要死亡原因,其次为心源性猝死[6]。从长期来看,大多数先心病患者迟早会发生心力衰竭,尤其是那些复杂畸形,如大动脉转位(TGA)、法乐氏四联症(ToF)、体循环右心室和肺动脉高压患者。其发生机制与其他形式的心衰有所不同,包括压力负荷和/或容量负荷过重,术中去除过多心肌,手术造成的心肌纤维化和对冠脉的损伤,肺高压,神经、内分泌激活等等。有报道,22%的先天性矫正型TGA(ccTGA)患者,32%的心房转位手术(Atrial switch surgery)的TGA患者和40%的Fontan术后患者发生心力衰竭[7]。不经治疗的肺动脉高压患者都会发生心衰。

修补术后ToF病人主要发生右心衰竭,但也发现有20%病人存在左心收缩功能不全[8],而且越来越认识到左室收缩功能不全是决定预后的主要因素。其发生机制可能与右室容量负荷过重,致室间隔左移,从而使左室收缩功能减低有关。因此,β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不能改善心脏功能,而肺动脉瓣置换有一定效果。

体循环右心室见于修补术后完全型TGA和先天矫正型TGA。由于右室结构与左室明显不同,难以承担体循环高压力,因此容易发生右心衰竭。另外,在心房转位手术的TGA病人,心房隔板影响了心房功能,也会减少心搏量。有几个小样本的研究显示β-受体阻滞剂对体循环右心室病人心室大小和功能有一些有益的效果[9],但RAAS抑制剂未显示任何益处[10]。

Fontan手术是将单心室病人腔静脉血直接引流至肺动脉,以消除或减少紫绀。前提是肺动脉压力要很低。由于缺少右心室的泵功能,即使肺动脉压力轻微增高(或因肺阻力增加,或因左房压增高),都会发生灾难性后果(充血性心衰,腹水,蛋白丢失,肠病,心排量减低,心律失常,直至死亡[11]。由于肺血流速度很低,即使肺动脉压力不高也会导致肺阻力增高。这类病人几乎没有再次手术机会。有小样本的西地那非临床观察发现:急性期内西地那非能改善最大氧摄取,慢性期能改善某些病人通气效率和无氧阈[12],但更多研究没有证实靶向药物有效[13][14]。

肺动脉高压所致右心衰竭在先心病心衰中最为常见。大多数先心病,尤其是体-肺分流型先心病,如果不经治疗,都会发生肺动脉高压和右心衰竭。荷兰成人先心病国家注册研究资料显示: 在所有成人先心病患者中,PAH患病率为4.2 %,估计总体人群患病率为100人/百万人口[15],据此推测,中国目前CHD-PAH患者至少有10万-20万人。

肺动脉高压所致右心衰竭治疗有赖于肺动脉压力的降低。没有任何证据支持RAAS抑制剂和β-受体阻滞剂的效果,反而可能有害。肺动脉高压患者往往血压偏低,RAAS抑制剂会进一步降低体循环阻力,减少肾脏灌注。β-受体阻滞剂在某些重症患者可能产生致命后果。同样,没有证据支持钙离子拮抗剂的应用。相反,对右室收缩功能已经减退的患者会产生有害的作用,尤其是硫氮卓酮。有充分证据证明靶向药物能明显提高患者运动耐力,改善心功能,包括前列环素类似物,内皮素受体拮抗剂和5-型磷酸二酯酶抑制剂。对于有体循环淤血的肺动脉高压患者,利尿剂有明确作用。洋地黄类强心药对伴有心动过速、心房颤动患者有效。

总之,先心病心衰由左室收缩功能不全引起者可能性很小,更多的是由于右室功能异常所致。除利尿剂,其它药物作用有限。ACEI和β受体阻滞剂是治疗左心收缩功能不全性心衰的基石,但在先心病心衰患者缺乏证据[16]。应尽可能发现并纠正可能的病因,如有血流动力学意义的分流、瓣膜反流和狭窄、其它心内或血管的梗阻、心律失常等。心肌再同步化治疗(CRT)引起越来越多临床工作者的兴趣,但是目前证据有限,对其应用指征和预后还难下结论。终末期心衰患者唯一可做的治疗是心脏移植,但风险远大于其它类型心衰病人。与其他心脏病人相比,先心病患者心脏移植早期死亡率明显增加 (OR 3.6)。最常见死亡原因是出血和急性供体心脏衰竭。然而,十年生存率与非先心病人相似。之前做过Fontan手术的病人,围手术期死亡的风险最大,5年生存率较其它类型先心病要低[17]。肺动脉高压患者引起的右心衰竭,靶向药物有确切疗效。但靶向药物在Fontan术后病人疗效有争议。

参考文献:

(1) Marelli AJ, Mackie AS, Ionescu-Ittu R, et al. Congenital heart disease in the general population: changing prevalence and age distribution. Circulation 2007; 115: 163–172.

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(3) Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, Dore A, Harris L, Hoffman JI, Somerville J, Williams RG, Webb GD. Task force 1: the changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001;37:1170–1175.)

(4) Moons P, Engelfriet P, Kaemmerer H, Meijboom FJ, Oechslin E, Mulder BJ. Delivery of care for adult patients with congenital heart disease in Europe: results from the Euro heart survey. Eur Heart J 2006;27:1324–1330.

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(9)Doughan AR, McConnell ME, Book WM. Effect of beta blockers (carvedilol or metoprolol XL) in patients with transposition of great arteries and dysfunction of the systemic right ventricle. Am J Cardiol 2007;99:704–6.

(10)van der Bom T, Winter MM, Bouma BJ, et al. Effect of valsartan on systemic right ventricular function: a double-blind, randomized, placebo-controlled pilot trial. Circulation 2013;127:322–30.

(11) Alphonso N, Baghai M, Sundar P, Tulloh R, Austin C, Anderson D. Intermediate-term outcome following the fontan operation: a survival, functional and risk-factor analysis. Eur J Cardio-Thorac Surg 2005; 28:529–535. 

(12)Giardini A, Balducci A, Specchia S, et al. Effect of sildenafil on haemodynamic response to exercise and exercise capacity in Fontan patients. Eur Heart J 2008;29:1681–7. 

(13) Goldberg DJ, French B, McBride MG, et al. Impact of oral sildenafil on exercise performance in children and young adults after the fontan operation: a randomized, doubleblind, placebo-controlled, crossover trial. Circulation 2011;123:1185–1193;

(14)Schuuring MJ, Vis JC, van Dijk APJ, et al. Impact of bosentan on exercise capacity in adults after the Fontan procedure: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail 2013;15: 690–698.

((15) Duffels MG, Engelfriet PM, Berger RM, et al. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease: an epidemiologic perspective from a Dutch registry. Int J Cardiol 2007; 120: 198–204.

(16) Dore A, Houde C, Chan KL, et al.: Angiotensin receptor blockade and exercise capacity in adults with systemic right ventricles: a multicenter, randomized, placebo-controlled clinical trial. Circulation 2005; 112: 2411–6.

(17) Bernstein D, Naftel D, Chin C, et al. Outcome of listing for cardiactransplantation for failed Fontan: a multi-institutional study. Circulation 2006; 114:273–80.


    2015/3/27 15:57:01     访问数:769
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