精细化管理在鄞州社区服务中心取得明显效果

我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%和10%,且农村低于城市,迫切需要进行社区人群高血压的综合干预。导致血压控制率低下的原因主要是缺乏高血压危害、高血压治疗的相关知识,并对治疗没有很好的依从性有关。通过对基层社区高血压患者进行精细化管理,从药物、生活方式的改变多方面进行有效管理,并让药师介入,提供药学咨询,可以提高高血压患者的治疗依从性及血压控制率。

 宁波市鄞州区为提高高血压的有效控制,从2008年开始在社区建立电子健康档案,进行 精细化管理,内容包括:

1 对全部高血压患者建立电子健康档案,详细记录血压程度,危险因素,包括肥胖、吸烟、血脂、血糖情况,由专职医务人员进行规范化管理并追加每次随访的信息。

2 借助举办省级继续教育班,适宜技术推广,对鄞州区基层卫生院医师进行培训。进行高血压指南统一培训及在社区所在医院进行高血压相关知识讲座。

3 根据高血压患者病程、病情严重程度、生活习惯、不良嗜好、既往治疗史及不良反应等制定有针对性的个体化健康指导方案,与患者进行面对面、一对一的健康指导。

4 定期随访干预,实行分级管理:按照血压水平以及有无其他心血管病危险因素和病史,将参加综合干预管理对象分为低危、中危、高危及很高危3类,分别采用一、二、三级管理。随访全程都有药师参与。(1)一级管理:对于低危干预对象,首先进行单纯非药物治疗,至少 2个月随访一次,3个月后视血压水平决定是否开始药物治疗。如效果不佳,则开始药物治疗,并评价药物治疗效果。同时请区级医院医生进行会诊指导,修改治疗方案。(2)二级管理:对中危干预对象首先进行非药物治疗,至少1个月随访1次。1个月后如血压控制效果不佳时,则进行药物治疗并评价效果。(3)三级管理:对高危及很高危的干预对象,同时进行非药物和药物治疗,至少半个月随访1次,加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者病情发展和药物治疗的副作用,及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,必要时及时转诊。

鄞州区心防办对鄞州部分社区进行了高血压治疗药物依从性观察。宁波市鄞州区周韩社区和陆家堰社区2011年6月至2012年6月的原发性高血压患者372例,均符合中国高血压防治指南(2010年修订版)的诊断标准。其中男178例,女194例。年龄26~92岁,平均(65.24±11.48)岁。高血压1级7例,占1.88%;II级193例,占51.88%;III级172例,占46.24%, 按照规范管理的要求进行相应的测量和记录。对入选的患者进行高血压相关知识的问卷调查,询问内容包括高血压的诊断标准、降低血压水平的措施、高血压的危害、高血压的危险因素、高血压治疗的目标值、健康的生活方式等内容。共查2次,分别在入选时和精细化管理2年后进行。 疗效判断:降压药物依从性佳是指病人能遵医嘱服药,不随意换药或增减药,对药物的副作用能耐受且血压控制理想,不依从是指病人由于某种原因(如副作用更不能耐受或血压控制不理想等)需要换降压药或增减降压药[3]。

血压控制达标标准依据2010年中国高血压防治指南: (1)一般高血压患者 BP<140 /90mmHg;( 2) 老年人≥(65岁), SBP <150mmHg,如能耐受还可进一步降低; (3)伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化,通常<130/80 mmHg; ( 4 ) 脑卒中后BP<140/90mmHg。结果,通过精细化管理后患者高血压相关知识知晓率有显著提高,与管理前比较,差异有统计学意义(P<0.001),见表1。

     表1 精细化管理前后高血压相关知识知晓率比较[例(%)]

高血压相关知识

管理前

管理后


高血压诊断标准


61(20.13)


152(50.16)*


降低血压水平的措施


55(18.15)


267(88.12)*


高血压危害


56(18.48)


160(52.81)*


高血压危险因素


71(23.43)


256(84.49)*


高血压治疗目标值


52(17.16)


243(80.20)*


健康生活方式


129(42.57)


193(63.70)*


高血压并发症


90(29.70)


182(60.06)*


高血压是否需要终生治疗


137(45.21)


288(95.05)*


高血压药物使用原则


56(18.48)


213(70.30)*

      注:与管理前比较*P<0.01

管理后依从性和血压控制率也较管理前有提高,差异均有统计学意义,(P<0.05)。见表2。

表2 精细化管理前后平均血压、血压控制率及依从性比较


收缩压(mmHg)


舒张压(mmHg)


依从性佳(%)


血压控制率(%)


管理前(n=303)


135.57±18.56


75.85±8.20


106(35.22%)


122(40.32%)


管理后(n=303)


121.07±16.21*


75.82±7.67*


213(70.30%)*


221(72.94%)*

注:与管理前比较* P<0.05

提高高血压病的治疗率和控制率是目前慢病预防治疗的重点。以社区卫生服务中心全科医师团队为主体,采用精细化管理方式,由区级医院专家指导社区医师,并由社区医师直接管理,并有药师介入随访过程,对高血压患者进行全面、持续的分级管理,提高高血压相关知识的知晓率,并持续随访追踪患者,达到明显提高药物治疗依从性及高血压的控制率。这一管理方式值得进一步推广。


    2015/3/27 10:18:52     访问数:771
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