右心功能评估和右心衰诊治进展

临床右心疾病包括右心衰的评估:详细询问病史,仔细体格检查非常重要,包括:颈静脉搏动或充盈,剑突下心脏搏动,胸骨右缘隆起,肝颈回流症,水肿等。除了常规实验室检查外,D-dimar, NT-Pro-BNP,TnI, CRP 等应考虑。胸部正侧位片有助于发现肺动脉高压,右心室扩大的征象,肺部疾病等。心电图常规推荐,可以发现右房室增大,右足支传导阻滞,急性肺栓塞,急性右心室心肌梗死等。尽管超声心动图对右心功能的评估存在一定的局限性,由于经济实用,加上近年来超声心动图的进步,能够发现大多数右心疾病,依然作为首选和主要的影像学检查。目前评价右心收缩功能的指标包括:三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),脉冲多普勒最大峰速度,脉冲多普勒心肌功能指数,组织多普勒心肌功能指数,FAC 等。舒张功能指标: 三尖瓣E/A,E/e 和减速时间DT。组织多普勒,斑点示踪,右心室三维重建等新技术有助于改进超声心动图的局限性。心脏核磁共振显像集心脏解剖、功能,灌注和组织特征于一体,评价左右腔室容积,局部室壁运动,心肌厚度和肌重,心包厚度,肿块等,三维空间评价心功能尤其是右心功能,右室容量,RVEF最准确,还可以定量分析回流容积,增强延迟,心肌应变,冠脉灌注,肺搏动等,特别对超声窗不清楚患者更合适,无死角。局限性体现在不合适某些携带金属的患者或虚弱紧张的患者,近年发展的新型植入性装置如起搏器可以接受CMRI。

右心疾病可以粗略分为单纯右心疾病;肺动脉高压伴有右心疾病或右心衰;全心疾病或全心衰。第一种例如致心律失常右室心肌病,右心室心肌致密化不全。第二种有五大类肺动脉高压均可伴有右心衰,其中包括: 肺动脉高压;左心疾病伴发肺动脉高压;肺部疾病或低氧相关肺动脉高压(肺心病);血栓栓塞性肺动脉高压和其他混杂疾病伴随肺动脉高压。第三种如扩张性心肌病同时累及左右心脏,急性暴发性心肌炎,复杂先天性心脏病同时左右心受累等。临床怀疑到肺动脉高压时应进行相关的检查,诊断和鉴别。急性的肺动脉高压和慢性肺动脉高压有所不同,急性肺栓塞,右心来不及代偿,可见右心扩大,三尖瓣返流,McConnel 征等,而慢性肺动脉高压可以发现右心室壁心肌的增厚,室间隔向左偏移等。左室射血分数代偿的心衰与右心的关系较为复杂,有些HFpEF的患者由于肺静脉充盈发展为合并肺动脉高压,而另一种情形是将右心衰误认为是HFpEF,事实上右室射血分数是下降的。

右心衰治疗进展除了一般和支持治疗(常规的抗凝,利尿,强心)外,主要体现在肺动脉高压治疗方面。2013年JACC 发表了肺动脉高压治疗策略的更新2013年JACC 发表了肺动脉高压治疗策略的更新。对怀疑原发性肺动脉高压(Ic)的患者应行急性血管活性试验,右心导管测压,吸入性一氧化氮(伊洛前列素)或静脉注射依前列醇、腺苷后检测压力的变化,阳性患者可以长期口服长效的钙拮抗剂。阴性患者根据世界卫生组织功能分级(WHOFC)和循证医学证据推荐用药。静脉注射依前列醇I 级推荐于WHO-FC III-IV 级患者;Macitentan I级推荐WHO-FC II- III 级患者;波生坦和西地那非WHO-FC II- III是I级推荐;WHO-FC-IV是IIa 级推荐等。对药物疗效不充分者可以考虑肺移植,合并严重右心衰者甚至心肺移植。


    2015/3/26 10:51:30     访问数:1148
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