优化院前急救流程对急性冠脉综合症患者救治疗效的影响-浅谈综合医院胸痛中心建设的实践

摘要:

   目的:探讨综合医院胸痛中心建设中优化院前急救流程对急性冠脉综合征(ACS)患者救治疗效的影响。方法:选取我院于2013年至2014年12月期间收治的214例ACS患者(胸痛中心建设前82例,成立胸痛中心后132例)。观察优化院前急救流程对缩短ACS患者入门至第一次球囊扩张时间(D-to—B)及首次医疗接触到第一次球囊扩张时间(FMC-to-B)时间,改善STEMI患者预后的影响。结果:比较胸痛中心运行后,D-to—B时间(81.82±4.23 vs 90.09±5.26;P>0.05)及FMC-to-B时间(111.91±4.43 vs 143.33±3.54;P>0.05)明显缩短;心血管事件发生率明显下降( P>0.05),住院天数明显缩短。结论:院前急救流程中优化120出车流程,院前心电图传输流程,转诊和接收流程改进在综合医院胸痛中心建设中有着重要意义。

关键词:院前急救;急性冠脉综合症;胸痛中心;流程

我国的急性冠脉综合征(ACS)发病率在逐年增高,而总体的救治水平还很不尽人意,针对我国的现状,为降低ACS发生危险,并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及急性心肌梗死低危患者,以减少误诊、漏诊及过度治疗,改善患者临床预后,建立胸痛中心是提高ACS的救治水平的有效手段之一,由于我国绝大部分医院为综合医院,所以综合医院急性冠脉综合征(ACS)诊治及胸痛中心建设的实践更具有广泛的代表性,完善综合医院的ACS诊治体系及胸痛中心流程改进也更具推广和指导意义。

1.资料方法

徐州矿务集团总医院暨徐州医学院第二附属医院胸痛中心于2014年成立,胸痛中心完全按照中国胸痛中心的标准建立,设立医院领导小组指导下的总监负责制,由技术总监和行政总监分别负责中心的专业运作和行政管理,核心队伍包括急诊科,心血管内科监护室,导管室,心脏外科,呼吸科,影像科,检验科和对外联络部等。2014年12月成为第三批中国胸痛中心的认证合格单位。

1.1  患者入选:本文选取我院于2013年至2014年期间收治的214例ACS患者(2013年胸痛中心建设前82例,2014年胸痛中心成立后132例)。ACS患者界定为急起胸痛12小时以内的心电图或心肌酶异常患者,且均行冠脉介入诊疗的患者。

1.2  流程改进 根据胸痛中心联合例会分析,胸痛中心委员会不断制定修改院前急救流程,尤其是优化120出车及院前心电图传输流程,转诊和接收流程改进。流程改进如下(见图1-2):

图1 STEMI转诊和接收流程修改前 图2 STEMI转诊和接收流程修改后

注:流程改进突出了院前急救人员的职责,要求院前急救医疗医务人员对于胸痛病人,优化120出车流程,院前心电图传输流程,十分钟内完成心电图采集,并通过手机传输到徐矿集团总医院胸痛中心值班手机,以最快的速度减少院前延迟的发生。

1.3  观察指标:观察胸痛中心救治过程中的各个时间点的变化,首次医疗接触到首次心电图时间,首次医疗接触到医师解读心电图的时间,门-酶时间即入门到生化标志物结果的时间,尤其是观察优化院前急救流程对缩短ACS患者D-to—B时间, FMC-to-B时间,传输心电图比例,绕行急诊室比例,患者住院时间,心血管事件发生率,以观察流程改进对改善ACS患者预后的影响。

2.结果

所有入选患者均符合急性冠脉综合症急诊介入治疗指征,与2013年胸痛中心建设前相比,2014年急性冠脉综合症患者数在本胸痛中心就诊增加60.9%, 2014年胸痛中心建设后D-to-B时间明显缩短,81.82±4.23 vs 90.09±5.26分(P>0.05)见图3;FM-to-B时间111.91±4.43 vs 143.33±3.54分(P>0.05)见图4;首次接触至首份心电图时间8.56±2.76 vs 15.83±3.56分(P>0.05);门酶时间20.71 ±5.12 vs 37.41±3.21分(P>0.05);传输心电图比例由2013年 0份,增加至2014年入选患者的16.8% ,绕行急诊室比例增加至24.3%,患者平均住院天数由11.04缩短至 9.54天,心血管事件发生率减少18%。

图3 胸痛中心建设前后D-to-B时间变化图

图4 胸痛中心建设前后FM-to-B时间变化图

       图5.胸痛中心建设前后平均住院日变化图
3.讨论

胸痛中心的理念起源于美国,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立。目前全美“胸痛中心”数量已达5000余家,从狭义上讲,建立胸痛中心的主要目的可以用“快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费”这16 个字来概括,目前,我院胸痛中心已运行一年以上,心内科由于绿色通道的建立,心内科急诊手术主班及备班医生多半在医院附近居住,故总的启动导管室时间均在30分钟左右,D-to-B时间基本在90分钟以内,为更好挽救患者生命,做好快速诊断,更多的工作应该重点在于院前急救流程的改进,最大限度的缩短院前延迟,因此本中心主要是进行院前人员培训,不断进行院前流程改进,准确记录各个时间节点和关键指标,不断缩短救治时间,减少心血管事件的发生。

3.1  院前流程制定及改进

持续改进是徐州矿务集团总医院胸痛中心工作的精髓,胸痛中心管理机构不断对数据进行归纳整理,实施相应的流程改进计划。本中心应用PDCA管理方法,进行流程制定及改进,以减少ACS治疗流程中的不确定性和随意性。 流程制定的目标是缩短ACS急救过程中的关键时间节点,缩短ACS救治时间的各种举措的顺利实施,采取相应的考核机制及奖励机制。综合医院的特点,仍然是采用传统的救治方式,主要表现在院前传输心电图比例不多,绕行急诊室比例不够导致ACS救治延迟,本院医生不能第一时间确诊ACS,本院和其他综合医院有很多共性,急诊PCI患者基层医院转诊多达70%,因此,在基层医院培训医生,第一时间传输心电图,缩短启动导管室时间,同时增加绕行导管室患者,可以提高了患者的救治水平,缩短院前启动延迟。 

本院流程改进归纳有以下特点:1.强调了院前急救人员院前传输心电图,院前心电图传输具体操作及责任到人,通过手机传输,可将心电图拍摄后通过手机彩信、微信(18652153219)和QQ(1341954020)形式发生到本中心手机上(18652153219),主班接收后如确认为STEMI后一键启动。2.院前人员在救护车上就开始用药,缩短用药时间。3.院前急救人员有启动导管室的权限,在救护车上就与患者交流手术相关事宜,利于达到医院后缩短谈话时间。4.对于不同意手术和即将错过手术时机的患者就地溶栓,缩短再灌注时间。5.心电图传输后心内科值班医生可以根据心电图结果及院前急救人员与患者的沟通情况直接进入导管室,绕行急诊室,大大缩短救治时间,减少心血管事件的发生。根据我们的经验,若能从救护车上启动导管室,实行绕行急诊科、同时绕行CCU 方案可进一步缩短救治时间。

3.2  院前急救人员培训及演练

由于我国绝大多数ACS患者首先就诊于条件有限的基层医院,这就决定了基层医院在缩短STEMI患者的再灌注时间的重要性。若基层医院无法在短时间内把患者转运到有条件的医院进行PCI治疗,则不应过分强调PCI的优势而延误再灌注的时机,在这种情况下,先进行溶栓治疗,尽早开通梗死相关血管,恢复心肌灌注无疑是最大限度保护存活心肌的可行办法。但无论溶栓成败与否,在溶栓后应尽可能安全快速地转运患者到上级医院接受PCI治疗,从而真正发挥基层医院在STEMI救治中的重要作用,因此基层医院必须不断熟悉改进ACS救治及转诊流程。

本中心为达到缩短院前急救时间,不断进入基层医院进行培训和演练。制定切实可行的STEMI患者救治流程演练方案,1.明确演练目的:为更好救治ACS患者,缩短STEMI病人开通闭塞血管的时间,最大限度挽救心肌,以本中心心内科牵头,联合市120急救中心矿总院急救站,基层医院医生,急诊科,检验科,导管室,影像科,呼吸科、胸外科、服务中心等相关科室,特制订本应急救治演练方案。2.制定合适的演练时间。3.针对基层医院及市120急救中心矿总院急救站不断演练,建立演练组织机构:为确保演练取得实效,切实抓好演练的各个环节,成立STEMI患者来院的应急救治演练方案领导小组,负责整个演练工作的组织领导及效果检查工作。4.演练准备:(1)、组织各科室成员开会,宣读演练方案,提出演练要求,明确演练的必要性和基本步骤流程。(2)、演练前阐述建立胸痛中心的意义,STEMI患者救治流程应急救治演练的重要意义,让各成员熟悉救治操作流程,讲明演练的程序、内容、时间要求,以最大限度的缩短流程的操作时间。(3)、验证应急预案的可操作性,使之进一步得到改进。4、事件预设:一名急性胸痛发作3小时的病人在基层医院发病,病人58岁,平时体健, 体态微胖。参加重体力工作后出现上腹部不适,未重视。发作性疼痛3小时并加重,伴出汗、濒死感。同事方感疾病严重,单位呼救市120急救中心,120急救车将送患者送到本院。5、演练步骤:(1)、调度员接警,询问、调度。(2)、院前急救人员准备,出车。(3)、到达现场后的处置。(4)、转运途中治疗,沟通。(5)、到医院后,实行无缝隙连接。(6)、急诊科完成心肌酶检查,沟通,一键启动。6.演练总结:演练结束后,应急演练领导小组、各科室负责人集中到现场参加演练总结会议。

总之,胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念,通过多学科(包括急救医疗系统(EMS)、急诊科、心内科、影像学科)合作,提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,因此,为改善胸痛患者诊治疗程中的不足,简化、优化诊疗流程,在各个医院特别是基层综合医院,胸痛中心只有全程关注从发病到开通梗死相关血管的各个环节,将急救服务从优化院内救治流程延伸到院前急救和转运将是各大PCI中心所面临的课题。胸痛中心建设中不断进行院前急救流程的改进对胸痛患者进行有效的分类治疗,从而提高早期诊断和治疗ACS的能力,降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生,并准确筛查出心肌缺血低危患者,达到减少误诊和漏诊及过度治疗,以及改善患者临床预后的目的。


    2015/3/25 22:12:05     访问数:3014
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