NT-proBNP在心力衰竭诊疗中的临床价值

心力衰竭(heart failure,HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征,主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。引起心力衰竭的原发病主要有:冠心病、心肌病、风湿性心瓣膜病、高血压病等。

据统计,全球每1000人中就有9例心衰患者,约60%的患者会在确诊5年内死亡。随着我国人口的老龄化和心血管危险因素控制不佳,心衰患者仍呈快速上升趋势,致残致死率高,成为严重的社会公共卫生问题。

1、心力衰竭分类—依据LVEF

1.1  射血分数降低性心衰(HF-REF)

又名收缩性心力衰竭,LVEF≤40%,收缩功能障碍,心排血量下降并有循环淤血的表现即为收缩性心力衰竭,临床常见,正规心衰治疗有效。

1.2  射血分数保留性心衰(HF-PEF)

又名舒张性心力衰竭,LVEF≥45%,舒张性心力衰竭是由心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍所导致,严重的舒张性心衰见于限制型心肌病、肥厚型心肌病等,有效的治疗尚未明确。

1.3  心衰治疗评估

评估治疗效果主要包括:NYHA心功能、6分钟步行、超声心动图、BNP/NT-proBNP、生活质量等;评定预后指标包括:BNP/NT-proBNP、LVEF、肾功能、低钠血症、低血压等。

2、生物学标志物在心力衰竭中的应用

Braunwald教授阐述了与心力衰竭发生发展相关的7种病理生理学机制:心肌细胞张力增加、心肌细胞损伤、神经内分泌激活、肾功能异常、基质重塑、炎症反应及氧化应激。

Figure1.Seven Major Classes of Biomarkers Contributing to the Biomarker Profile in HF. Adapted with permission from Braunwald E. Preface. Heart Fail Clin 2009;5:xiii–xiv.

根据心力衰竭的7种病理生理学机制,参与这些病理过程的生物学标志物主要包括:BNP/NTproBNP、肌钙蛋白I/T、血肌酐/尿素氮、胱抑素C、NGAL、hsCRP、ST2、Galectin-3、尿酸等。其中BNP/NTproBNP监测在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中的应用,为心衰诊治提供了重要的依据,有助于临床医生正确决策,帮助患者早诊早治,有效提高生存率(2012ECSIIa类、2013AHAIa类、2014中国心衰诊治指南Ia类)。

2.1  HF患者进行生物标志物测定的建议

生物标志物及应用 

情  况 

推荐类别 

证据水平 

利钠肽

HF的诊断或排除

非卧床,急性 

 I 

HF的预后

非卧床,急性 

 I 

达到GDMT目标

非卧床 

IIa 

指导急性失代偿性HF治疗

急性 

IIb 

心肌损伤标志物

附加危险分层

急性,非卧床 

 I 

心肌纤维化标志物

附加危险分层

非卧床 

IIb 

急性 

IIb 

GDMT, Guideline-Directed Medical Therapy; 指南导向药物治疗, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. E-Published on June 5, 2013.

3、NT-proBNP检测的优势

NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响,一日之中和日间生理波动小,故无需固定体位和检测时间,但要避免剧烈运动; 

NT-proBNP在实验室中方便处理,可以在各种不同的标本中进行,血样本要求不严,且所有商用NT-proBNP检验方法中其结果都高度一致; 

NT-proBNP自动化检测法诊断线性范围宽,精密度好,其分析不精确率符合现有建议标准,也足以诊断有症状的失代偿性心衰患者; 

不同的储存条件下血清或血浆NT-proBNP的浓度都较稳定,室温下保存7天,4 ℃保存10天 ,-20 ℃或更低温度下保存若干个月;5次冻融循环不会显著改变NT-proBNP的浓度。BNP在室温条件下甚至在冷冻情况下都不稳定。

4、健康人NT-pro BNP的影响因素

影响正常人NT-pro BNP水平的生理因素主要包括年龄、性别、肥胖和肾功能等;

老年人群NT-pro BNP水平显著高于中青年人群;

如50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%;50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。

健康女性的NT-pro BNP水平显著高于健康男性;

肥胖人群NT-proBNP水平比非肥胖人群低;

随着肾功能的减退,血中NT-proBNP水平逐渐升高;

除生理因素外,地域、种族差异也可能影响NT-pro BNP的参照值

5、NT-proBNP的临床应用

NTproBNP水平监测在急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理中有重要应用:

5.1  BNP/ NT-proBNP在心衰诊断和鉴别诊断中的应用

   2010年中国心衰指南推荐:BNP<100 ng/L或NT-proBNP<400 ng/L,心衰可能性很小,其阴性预测值为90%;BNP>400 ng/L或NT-proBNP>1500 ng/L,心衰可能性很大,其阳性预测值为90%。2014年中国心衰指南将急性心力衰竭和慢性心力衰竭分开,对于诊断急性心力衰竭排除标准:BNP<100 pg/ml或NT-proBNP<300pg/ml;慢性心衰的排除标准:BNP<35 pg/ml或NT-proBNP<125pg/ml。

急诊就医的明显气急患者,如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低,几乎可以除外急性心衰的可能性。

5.2  BNP/ NT-proBNP在心衰危险分层中的应用

   有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群。2014年发表于《欧洲内科学杂志》(2014 JUN;25(5):458-62)的一项以色列临床研究,共纳入279例慢性收缩性心衰患者,所有患者均测量基线NT-proBNP水平,平均随访34±21个月,以评估NT-proBNP水平与死亡率之间的相关性。结果发现,血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子,其风险比达3.76。

5.3  BNP/ NT-proBNP在评估心衰预后中的应用

BNP/ NTproBNP有助于评估急性心衰严重程度和预后(2014中国心衰诊治指南Ia类):当 NT-proBNP >5000 ng/L时,可提示心衰患者短期死亡风险较高;若该值>1000 ng/L,则提示长期死亡风险较高。此外,心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降达到或超过30%,表明治疗奏效;如未下降或下降未达标甚至继续走高,则表明治疗效果不佳,应继续增强治疗的力度。

心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降达到或超过30%说明治疗有效可用于临床指导治疗,还可以用于评估新药物治疗心衰的疗效。比如芪苈强心胶囊2004年被批注用于治疗慢性心衰,但是关于其治疗效果的临床研究证据并不多,南京医科大学第一附属医院等国内23家医院共同完成的一项随机、对照、双盲研究是以NT-proBNP 水平为主要终点(替代指标),研究发现在标准治疗基础上加用芪苈强心胶囊可进一步降低NT-proBNP水平,芪苈强心胶囊可用于慢性心衰的联合治疗(发表于 JACC 2013,62(12):1065-1072)。

心力衰竭是所有心脏疾病的终末阶段,是一个进展性疾病,要设法阻断心衰的持续发展,并从源头进行预防。如果能够通过生物学标志物检测分析尽早识别高危患者,做到早期预警、诊断和干预,就可以改善预后,使患者获益,同时可以减少社会医疗负担。


    2015/3/25 9:44:42     访问数:1934
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2015/4/26 13:11:58
王延堂:学术性强实用性高
2015/3/26 8:50:44
李汉东:合理运用生化指标,指导心力衰竭的诊断和治疗。
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