房颤射频消融术后重度肺静脉狭窄的诊断和处理

 若干年前笔者曾经撰文“正确认识和处理肺静脉狭窄”,事实上当时接触肺静脉狭窄(PVS)的病例并不多,各方面应者寥寥。最近几年,国内心律失常房颤射频消融技术不断提高,应用逐渐普遍,消融术后一些并发症逐渐显现,最为突出的并发症之一肺静脉狭窄随之浮出水面。应当说,该类并发症特点多在消融术后数月后显现,表现症状也非特异,以呼吸道症状气急,咳嗽,咯血等为主,因心脏结构和心电图无异常,患者一般前往呼吸科就诊,从而延误就诊失去最佳治疗时机,甚至丧失治疗机会,严重者危及生命。经常遇到患者抱怨在出现症状后长期周转在各大医院呼吸科,花费大量精力财力时间接受各种不必要的呼吸专科检查,有的最后尽管得出诊断,但缺乏相应治疗指导,而建议无效的药物随访或者盲目行局部肺叶切除甚至全肺切除,以至患者不得不自行在互联网上查找治疗方案。

我们有必要再次强调房颤术后的并发症之一:严重肺静脉狭窄。一般而言,房颤射频消融所致肺静脉狭窄多为不恰当的消融部位和消融方式,射频能量(多与温度成正相关)导致血管物理和化学改变,在消融部位血管壁出现进行性不可逆炎症反应和消融靶点血管以及邻近血管出现继发性胶原沉着等病理改变。由于左下肺静脉解剖走形的特殊性以及左下静脉开口直径相对较小,射频消融更易导致左下肺静脉严重狭窄。肺静脉狭窄所致病理学特点呈消融部位肺静脉内膜局部增生和胶原沉着,继发内膜纤维化和肌性增生伴血管收缩,严重者可致肺静脉主干管腔完全闭塞,并出现远端肺小静脉闭塞性改变。而病变肺静脉局部几无血栓形成。病程晚期肺小动脉则出现类似肺动脉高压样改变。

房颤消融术后严重肺静脉狭窄患者主要表现为射频消融后术后数周或数月出现活动或者劳累后呼吸困难(83%),静息时呼吸困难(30%),反复咳嗽(39%),咯血(13%),胸膜痛(26%)。上述症状的严重程度和病程进展多和病变血管支数以及狭窄严重程度成正相关,但是不排除不同患者存在个体差异,呈现血管病变与症状没有明确相关性,甚至在一些重度肺静脉狭窄甚至肺静脉闭塞患者,因侧枝形成而症状不典型。

正确识别和诊断肺静脉狭窄首先必须从了解病史,如询问有无射频消融史(一次或者多次),心内科医生则更应在患者房颤射频消融后给予正规随访和筛查, 对怀疑肺静脉狭窄患者给予相应影像学检查:1)常规胸片:一般能提示局部肺浸润,或呈肺水肿表现,以及胸腔积液样改变(左侧多见)。2)常规经胸或者经食道超声:包括心内解剖学,肺静脉花色频谱血流,肺静脉口流速增快,以及肺动脉收缩压增高。应当说这些检查为非特异性,但结合病史,症状,以及血液中脑钠肽(BNP)可用作肺静脉狭窄筛查手段。3)MRI、CTA、肺同位素通气血流肺扫描三者单用或联合应用,这些诊断工具中胸部CTA结合肺静脉三维成像技术多能提供肺静脉狭窄的明确诊断,结合三者检查还能提供肺静脉狭窄程度以及肺部血流灌注和分布。需要说明的是,CTA易高估病变严重程度,原因多为肺内再循环后肺静脉显影欠佳,加之降主动脉压迫左下肺静脉,使得对左下肺静脉狭窄程度的评估(肺静脉闭塞和严重肺静脉狭窄的区分)存在困难。4)肺静脉造影(直接或者逐级逐段肺小动脉造影再循环)仍然是目前诊断肺静脉病变的金标准,且能够通过心导管对其血流动力学进行判断和评估。

一旦肺静脉狭窄诊断成立,治疗基本原则应当掌握:(1)药物治疗仅为姑息症状,对病变基本无效 。(2)如肺静脉狭窄程度50-75%,且无症状患者可每3-6月影像学定期随访。有作者认为可给予抗凝治疗,但长期预后并不清楚。(3)肺静脉狭窄程度大于75%,伴症状。或无症状但同侧肺二支肺静脉均出现狭窄,需要干预。(4)严重肺静脉狭窄如有介入扩张指针,应尽快干预,晚期开通一方面不利于缺血肺灌注恢复,另一方面病变血管极易发展成肺静脉闭塞以及狭窄远端肺静脉血管萎缩,使病变呈弥漫性,不利于再血管化。

治疗方法以往多为外科手术,如肺叶切除,静脉修补,肺叶移植。但手术风险高,且再狭窄率高。适应症多为慢性闭塞性病变及多支弥漫性病变。肺静脉血管成型术(球囊扩张、早期以及晚期支架植入)为目前一线治疗手段,即刻效果好,术后早期症状即改善,且由于狭窄解除可提高缺血肺灌注,对远期肺功能改善仍有获益。与单纯球囊扩张相比,直接支架植入成功率相对较高,可降低手术并发症如肺静脉撕裂导致的急性心包填塞,血胸等,且再狭窄率相对较低,出现再狭窄的时间更长,故已作为介入治疗肺静脉狭窄首选。介入支架植入的成功标准:形态学上覆盖所有狭窄段,残余狭窄<30%,狭窄远近段肺静脉压差<5mmHg,无手术并发症。一般而言,建议患者支架植入后12个月需华法令抗凝,调整INR至2-3,同时给予双抗治疗至少3个月。

支架植入原则:术中肺静脉造影准确定位,给予足够长度支架,必要时植入多个支架完整覆盖病变。国外推荐较多的是成人选择大于10mm内径支架,换言之,大内径支架才是预防支架内再狭窄的关键,而非裸支架,药物支架,覆膜支架中的选用。但是结合国内经验,因国人血管直径相对较细,且病程较长,病变血管狭窄较重,过大直径支架植入易导致狭窄血管撕裂,我们经验,依据病变周围肺静脉直径或者自身正常肺静脉直径选择相应大小支架,且植入支架不宜影响肺静脉远端分叉。当然介入时机选择也关乎再狭窄的发生率,病变越严重,病程越长则支架植入后越易发生再狭窄。

对于肺静脉狭窄介入治疗应当重视相关并发症,包括早期并发症如:一过性ST抬高、血栓脱落、肺静脉撕裂血胸、支架移位栓塞、肺静脉左房入口处破裂致急性心包填塞等。晚期并发症有再狭窄,支架内血栓,血栓栓塞等。据国外文献和国内有限的数据报道,尽管支架侯再狭窄发生率较高,但积极有效介入治疗包括高压球囊扩张,切割球囊应用或者再次支架植入仍能取得有效而满意的结果。

对于肺静脉狭窄患者而言,选择有相当经验的专业医院和专科医生进行评估和治疗,如行介入支架,术后半年无论有否症状,需进行肺静脉增强CT复查,评价有否支架内或周围肺静脉再狭窄。对于心内科医生,更重要的是,首先提高消融技术,减少和避免肺静脉狭窄发生,消融术后应定期随访患者,一旦出现临床疑似病例,给予正确指导和建议,并引导患者行相关影像学检查。确诊病例则应积极制定治疗方案或转诊。最后,希望医生和患者在共同获取相关信息情况下,携手治愈肺静脉狭窄。


    2015/3/23 17:13:47     访问数:2216
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