AMI并发室间隔穿孔的诊治策略

文献报道,心肌梗死后室间隔穿孔是致死并发症。在溶栓年代前,心肌梗死后穿孔的发生率为1%~2%,溶栓治疗开始后,PCI患者穿孔发生率为0.17%~0.31%。接受溶栓治疗的患者平均在心肌梗死后1天发生,未行再灌注治疗者的发生时间为3~5天,少数在2周后发生。室间隔穿孔可由床旁心脏超声(ECHO)确诊,必要时行磁共振成像(MRI)。

总体治疗原则

对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者,如果血液动力学不稳定,有条件的应立即进行外科手术,若条件不适合,可接受体外膜氧合(ECMO)延迟外科手术,或者可接受介入治疗。适合介入治疗的患者应有合适的解剖学结构,未累及瓣膜,且不能进行外科治疗。如果患者血液动力学稳定,但穿孔较大,建议密切监护,减轻后负荷,应用主动脉球囊反搏(IABP)和ECMO,延迟外科手术。若患者血液动力学稳定且穿孔较小,应尽可能延迟,选择保守治疗,或介入治疗,或延迟后择期外科手术。

内外科治疗策略

内科治疗和器械支持的目标是降低后负荷,减少左向右分流,增加有效的左心室搏出量。常用药物有硝普钠、多巴胺、利尿剂等。患者常规应用IABP辅助,也可用于血液动力学稳定的患者。

外科治疗主要有手术修补、心室辅助和心脏移植。穿孔>15 mm者应急诊手术,穿孔<15 mm且血液动力学稳定者,可延迟至1~4周后手术。7天内手术的患者,死亡率为54%,7天后手术者死亡率18%,心肌梗死后24小时内手术者死亡率最高。不同外科术式对预后影响不同。直接缝合穿孔的存活率高于经左右心室缝合。

纵观外科治疗发展30年来,接受外科治疗的室间隔穿孔患者人数大大增加,外科治疗技术也从巨创手术发展到微创手术,又发展到封堵器+外科缝合术式。

介入治疗国内经验

依据国内沈阳军区总医院和第二军医大学附属长海医院的经验,发病2周内接受介入治疗的患者全部死亡,但发病3周后接受治疗的患者全部治疗成功,且长期存活。对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者,如前所说,穿孔>15 mm者行外科修补和冠状动脉旁路移植术(CABG),穿孔<15 mm者可接受介入封堵治疗。对仍存在残余分流的患者,若症状较轻,可用药物治疗;若为重度残余分流,可进一步接受介入封堵或外科修补、CABG治疗。


    2015/3/19 22:36:24     访问数:909
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