肺动脉高压靶向治疗药物在先心病合并中重度肺高压的治疗价值

  目的:探讨靶向降低肺动脉压药物伊洛前列素(万他维)对先天性心脏病中~重度肺动脉高压患者的外科治疗效果。方法:先心病合并中重度肺高压患者,术前用吸入万他维,10μg/次,6次/天,吸入后用无创法检测心输出量,并定期行心脏超声心动图观察血流动力学参数变化,最后经右心导管检查确定手术时机。结果:患者用药后心输出量增加,临床症状明显改善,患者活动耐量提升,6分钟步行距离较用药前明显增加,用药3~10个月后,患者血流动力学参数明显改变,超声测量心内分流由右向左分流转变为左向右分流为主,靶向药治疗显效患者,经右心导管检查提示肺阻力下降,PVR≤8.0wood,Qp/Qs≥1.5,可成功实施手术治疗,术后恢复过程顺利。结论:靶向降低肺动脉压药可有效降低先心病肺高压患者的肺阻力,创造手术时机,保证手术的顺利进行,从而提高手术成功率。

  近年来肺动脉高压治疗取得了迅猛的发展,随着对肺动脉高压的深入了解和靶向降低肺动脉压治疗药物的临床应用,使得肺动脉高压治疗取得了明显进展。靶向药如伊洛前列素(万他维)、波生坦、西地那非等新型靶向治疗药物的应用,使得相当一部分先心病肺动脉高压患者得以治疗,保证了治疗过程的顺利进行,同时也增强了心外医生对该类患者治疗的信心,使越来越多的先心病重度肺高压病人获得了救治。我们在临床工作中对先心病合并中重度肺高压患者,术前吸入伊洛前列素(万他维)降肺动脉压治疗,再行手术获得了较好的临床效果,现报告如下。

  方法:

  一般资料

  2010年8月至2014年4月:收治33例患者,24例手术,(9)例未手术.:男10+(4)例,女14+(5)例.年龄12—59岁;室间隔缺损(VSD)7例+(4);房间隔缺损(ASD)12例+(5);动脉导管未闭(PDA)4例;房室隔缺损(部分性)1例。术前心脏超声:肺动脉压123/87-83/55mmHg(平均104/63mmHg),右心导管测定:肺血管阻力8.5-13Wood(8.6Wood)

  本组经靶向降肺动脉压治疗后再进行治疗,获得了良好的效果。其中20例实施心脏直视手术,4例进行了封堵手术,另9例患者靶向降肺动脉压治疗后临床效果显著,但因尚未达手术标准仍在继续治疗。与本组同期进行手术的病例:有3例手术前未行靶向降低肺动脉压治疗而进行手术,治疗过程出现了波折:术后发生肺动脉高压危象,呼吸机治疗48-72h,ICU治疗6-7天;住院30—40天(花费9-10万);总结经验教训后,高度重视对中-重度PH病人术前降肺动脉压的治疗,保证了其后的患者治疗的顺利进行。

  结果

  本组治疗均顺利恢复,无肺部并发症发生,无一例死亡,无一例发生手术后肺高压危象;术后呼吸机给氧50%即可维持高水平氧分压;均在手术后12-20h顺利脱机;术后第1-2天返病房;术后8-12天治愈出院.所有病例均门诊定期随访;持续进行靶向药物降肺压治疗,动态观察病情变化。

  随访

  时间3月-3年,几例重度肺高压患者,术后6个月即恢复工作和或恢复学业,手术后仍坚持靶向降低肺动脉压治疗3-5月,手术后1-3-6个月监测肺动脉压和心功能,情况良好。

  讨论

  伊洛前列素(万他维)药可直接作用于肺部血管,具有强力的肺血管扩张作用和抑制血小板聚集作用,还可以抑制血管平滑肌增殖,通过多种途径参与血管结构重建调节降低肺动脉高压。万他维是通过气压驱动方式将药物雾化经气道吸入肺泡内,持续作用于局部小动脉使其扩张从而降低肺动脉压。

  近年国际上临床研究报道,吸入万他维后,可改善患者肺血流动力学指标,临床上用于成人特发性肺动脉高压的治疗效果肯定。本组病例研究发现,先心病肺动脉高压患者吸入万他维后,明显提高患者活动耐量,外周末梢血氧饱和度提高,有效降低患者的肺阻力,增加左、右心室排血量,创造手术时机,保证手术的顺利进行,从而提高手术成功率。

  我们从本组病例的研究治疗体会发现,先心病合并重度肺高压患者,有部分患者肺动脉高压是可逆的,靶向降低肺动脉压药万他维可有效降低肺动脉高压和肺阻力。对肺阻力>12wood的患者,在经过万他维治疗后,可以使其显著降低而获得手术机会。本组病例的救治我们有以下体会

  (一)治疗体会,

  1.万他维治疗优点:起效快,直接作用于肺血管,对体循环无影响,是重度先心病合并肺动脉高压患者手术前准备的第一选择治疗用药,因为其作用持续时间短,可以与西地那非或他达拉菲,联合用药,以发挥最佳效果。我们体会联合治疗可发挥最大疗效,尤其对重度肺动脉需长期治疗用药时,单药效果不佳时,联合用药可以机制互补节、节省费用,保证患者治疗的依从性,从而获得较好治疗效果。

  2.强调基础治疗的必要性,因为进行靶向降低肺动脉高压治疗后,可使患者心内左向右分流增加,肺部血流亦增加,左心负荷明显加大,临床上表现为心率加快、咳嗽,咳痰等,此时应给基础心功能维护治疗,通过强心、利尿治疗,可减轻上述症状。部分病人肺动脉压升高(并非病情恶化,而是治疗有效的指标—CO增加的结果)。

  (二)手术时机选择:

  靶向降低肺动脉压治疗后,心脏超声动态监测发现:心内分流变化,如左室容积增加(由小—大),室间隔移位减轻,“D”形减轻,心内分流由右—左分流变为左向右分流为主,静息状态下末梢氧饱和度改善≥95%,即可行右心导管检查作为最后判断标准,如肺阻力下降,PVR≤8.0wood,Pp/Ps≤0.8,Qp/Qs≥1.5,可成功实施手术治疗;当Qp/Qs≤1.0,Pp/Ps≥1.0,PVR≥10wood,则不能实施手术,该类患者应再进行靶向降肺动脉压治疗一段时间后,再进行评估是否有机会进行手术。我们治疗的患者,大部分患者获得手术治疗,并且效果良好。

  (三)术后治疗:

  要注意防止术后发生即可或“反应性”性肺动脉高压,手术后在ICU呼吸机治疗时,吸入NO降肺动脉压治疗,拔管后吸入万他维保证降肺动脉压治疗的连续性(5—7天),之后改为口服西地那非25mg,每天2-3次,或他达那非5mg,每天一次,这样可有效防止手术后肺动脉压危象发生。术后出院继续万他维、他达那非和或西地那非等靶向药治疗2-3月。

  (四)中度肺动脉高压患者

  应该术前先行靶向药降低肺动脉压后再实施手术,这样可以显著降低手术风险,保证手术治疗过程的顺利进行,缩短手术后呼吸机治疗时间,顺利脱离呼吸机,减少肺并发症发生率。本组治疗3例PDA患者,手术前用药两周后,顺利实施封堵术;7例ASD+4例VSD用药3月后成功进行了手术,1例房室隔缺损用药4月后手术,手术后恢复顺利,住院10-12天出院。本组病例因为手术前进行了降肺动脉压治疗,治疗过程非常顺利。

  (五)靶向药物应用给我们的思考:

  思考与问题:以往观点对重度肺动脉高压具有艾森曼格综合征表现的患者,认为手术与否从5年生存率统计无意义,对这类重度肺动脉高压病人做还是不做?我们的观点是肯定的!

  支持点:靶向治疗可以创造手术时机,挽救更多的先心病病人,保证手术的顺利进行,应该手术并给予肯定。我们医治的重度肺动脉高压患者中,有肺力>12wood,在经过万他维等治疗后,可以使其显著降低而获得手术机会。本组救治的有4例患者,手术前已丧失工作和生活能力,手术后均恢复健康,重返工作岗位(最长3年),挣钱养家,说明治疗是有较好的社会意义。

  结论:

  对重度肺动脉高压患者,手术前先进行靶向药降低肺动脉压治疗,可以创造手术时机,救治相当一部分病人。对中度肺动脉高压患者,术前先行靶向药降低肺动脉压治疗后再实施手术,可显著降低手术风险,缩短呼吸机治疗时间,减少肺并发症发生率,保证手术顺利进行。

  术后降肺动脉压治疗非常重要,此环节是手术成功的保证。我们的病例手术后均给予持续的降肺动脉压治疗,并注意手术后肺动脉压的监测,获得了较好的效果。本组病例研究提示万他维在救治先心病合并严重肺动脉高压患者中的价值。其降低肺阻力的作用是肯定的,对肺阻力>12wood的患者,在经过伊洛前列素(万他维)治疗后,可以明显降低肺阻力而获得手术机会。本组病例的救治,使我们得出结论:先心病合并重度肺高压患者,有部分患者肺高压是可逆的,通过靶向降低肺动脉压药万他维的应用,可以创造手术时机,挽救众多患者。但需要强调的是,対重度肺高压患者,心导管检查监测肺动脉压力及阻力的结果,是最终确定手术时机的金标准。如肺阻力未下降,则不能急于手术,应耐心的进行靶向药降低肺动脉压治疗,待肺阻力下降后方可手术治疗。


    2015/3/19 11:42:16     访问数:1936
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