阿司匹林是否用于冠心病治疗的新指标

抗血小板药物阿司匹林能够持续而强烈地抑制血小板激活和血栓形成,从而能够有效预防和治疗心血管事件的发生发展。因此,阿司匹林在心血管疾病的治疗中占据着重要的地位,多个国家的心脑血管疾病防治指南都将阿司匹林列为基础用药。

然而,在临床实践中,可以发现临床医师对冠心病患者使用阿司匹林的指证把握不一,理解程度差异比较大,以致阿司匹林的使用不规范。有的认为所有冠心病患者只要没有用药禁忌证都应该服用,也有的认为阿司匹林会导致胃肠道甚至颅内出血,谨慎使用为好,这些既是医师个人的理解判断问题,也与指南在这一问题上的表述含混有关系。

国内外多版指南对阿司匹林在冠心病中应用的论述也有所不同。

美国胸内科医师学会(ACCP)公布的第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》(ACCP-9)对心血管疾病危险度进行了分层,指出低危人群的标准明确界定为:各相应年龄段血压、血脂正常,不吸烟,无糖尿病。若终点为10年心肌梗死及冠心病死亡风险,则低危标准为<10%,中危为10%~20%,高危为>20%;若终点为10年致死及非致死心肌梗死风险,则5%为低危人群,15%为中危,25%为高危。建议除了低危人群外者都使用阿司匹林。

《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》指出阿司匹林可用于10年心血管病危险>10%或合并下述三项及以上危险因素,包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄》50岁、早发心血管疾病家族史(男《55岁,女〈65岁发病史〉。《中国心血管病预防指南2010》也做出了类似的推荐。

《阿司匹林的临床应用中国专家共识》中阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防时建议下列高危人群应用阿司匹林进行一级预防:1.患有高血压但血压控制满意(<150/90mmHg),同时有下列情况之一者:①年龄在50岁以上。②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高。③糖尿病。2.患有2糖尿病,40岁以上,同时有心血管危险因素者:①有早发冠心病家族史。②吸烟。③高血压。④超重与肥胖,尤其腹型肥胖。⑤白蛋白尿。⑥血脂异常。3.10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:①血脂紊乱。②吸烟。③肥胖。④≥50岁。⑤早发CVD家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。在缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗中则建议适合于阿司匹林单药应用的情况包括:(1)慢性稳定型心绞痛:建议口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。(2)既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后):建议口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d)长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。(3)冠状动脉搭桥术:建议术前不必停用阿司匹林,术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d(75~150mg/d),长期应用。

从以上的几个国内外相关指南可以看出,目前普遍认为阿司匹林是否用于冠心病的治疗取决于患者存在的心血管危险因素多少。然而,心血管事件发生的风险事实上是很难判断的,即使我们有各种各样的评分标准。新近发表在《内科学年鉴》(Annals of Internal Medicine)的MESA研究分析就指出现行的几种心血管风险计算方式都可能高估了心血管事件发生的风险。应用不同评估标准得出可能不同的结论也必然会对临床医师的判断和选择造成困惑。

因此,我们需要更加易于掌握,临床可操作性强的指标来指导我们的工作。

上个月发表在美国医学杂志(Am J Med)的一项观察性研究对国际维拉帕米-缓释/群多普利研究(INVEST)队列进行了分析。他们选择了22576例在临床稳定性冠状动脉疾病且需要降压药物治疗的年龄大于或者等于50岁的门诊患者,把研究对象按照是否为缺血分类。具体就是如果患者出现过不稳定型心绞痛、心肌梗死、短暂性脑缺血发作或中风等缺血事件的被归类缺血组,没有出现过这些情况的则被列为非缺血组。以全因死亡率、心肌梗死或卒中首次发病为主要研究结局。该研究的结论是出现过缺血事件的稳定型冠心病患者服用阿司匹林可以降低相关不良心血管事件,没有出现过缺血事件的患者使用阿司匹林与心血管事件的风险降低无关。也就是说,出现过缺血事件的稳定型冠心病患者服用阿司匹林是利大于弊的,没有出现过缺血事件的患者使用阿司匹林则没有什么作用,如果考虑到阿司匹林可能带来的副作用,对于这些患者应该是不推荐使用的。

这个研究的实用性在于提供了一个简单明确的指标来判断冠心病患者在哪些情况下需要使用阿司匹林,在哪些情况下可能不需要使用阿司匹林。如果这个结论是靠谱的,显然应该是很受临床医师欢迎的。


    2015/3/14 19:59:38     访问数:1262
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大家都在说       发表留言

2015/5/7 15:41:58
白海渊:学习了,非常有收获。
2015/3/16 10:03:52
张永华:很好,学习了。
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