复合手术行弓上血流重建治疗头臂型大动脉炎的临床分析

  多发性大动脉炎(Takayasu’s Arteritis,TA)是一种自身免疫性疾病,动脉全层呈弥漫性不规则增厚和纤维化,因病变部位不同而临床表现各异。受累血管多发生狭窄或闭塞,少数也可呈扩张性或动脉瘤样改变。主要影响主动脉或/和其主要分支开口。TA在年轻亚洲女性多见 [1]。对于头臂型大动脉炎(Brachiocephalic Takayasu Arteritis,BCTA),复合手术技术行头向血流重建尚未见相关文献报道。本文回顾性分析我科2009年3月至2014年6月间给予复合手术技术重建颈部动脉血流的13例BCTA患者,评价联合血管腔内及血管搭桥的复合手术技术对BCTA导致脑缺血的临床疗效,并探讨复合手术的可行性。
一、资料与方法
  1.一般资料:本组患者共13例,男性1例,女性12例;年龄17-43岁,平均26.7岁。所有患者均符合1990年美国风湿病协会TA诊断标准[2],并排除其他类似症状疾病(如Cogan综合征、Behet病、川崎病、梅毒、结核性主动脉炎、Ehlers-Danlos综合征 、马凡氏综合征、神经纤维瘤病等)。发病时间2月-3年,平均病程1.8年。临床表现主要为头晕(13例)伴视物进行性下降(12例),平卧位头痛(3例)。术前CTA、DSA和血管彩色多普勒超声显示所有患者的弓上分支血管有多发不同程度的狭窄、闭塞,其中颈部四条血管(双侧颈总动脉和双侧椎动脉)均闭塞者5例,占38.5%;三条血管(双侧颈总动脉及任一侧椎动脉闭塞或重度狭窄者7例,占53.8%;二条血管(一侧颈总动脉及椎动脉)病变者1例,占7.7%。锁骨下动脉或头臂动脉短段狭窄(长度<3cm)12例。
表1  头臂血管受累情况及干预方式

受累血管     例数      搭桥例数         支架植入例数

左颈总动脉    13         7              0

右颈总动脉    12         6              0

左椎动脉     10         0              1

右椎动脉      8         0              1

左锁骨下动脉   11         1              6

头臂干       6         0              2

右锁骨下动脉    7         0              3

表2  手术方式及干预血管状况

手术方式

例数

目标血管狭窄程度(%)

目标血管累及长度(mm)

支架

搭桥

支架

搭桥

左锁骨下动脉支架植入+左锁骨下动脉-左颈总或颈内动脉人工血管或大隐静脉旁路移植术

6

97.2±5.8

闭塞

23±7

136±13

头臂动脉支架植入+右锁骨下动脉-右颈总或颈内动脉人工血管旁路移植术

2

84.5

96.7

闭塞

18

21

112

109

右锁骨下动脉支架植入+右锁骨下动脉-右颈内动脉人工血管旁路移植术

3

81.4

78.3

87.2

闭塞

16

23

27

107

125

134

右锁骨下动脉-右颈内动脉人工血管旁路移植术+右椎动脉支架植入术

1

90.0

闭塞

21

103

左股动脉-左腋动脉-左颈内动脉搭桥+左椎动脉支架植入术

1

75.0

闭塞

12

156

  2、手术方式:全部患者联合血管腔内及胸外途径血管搭桥,其6例患者行左锁骨下动脉支架植入+左锁骨下动脉-左颈总或颈内动脉人工血管或大隐静脉旁路移植术;2例患者行头臂动脉支架植入+右锁骨下动脉-右颈总或颈内动脉人工血管旁路移植术;3例患者行右锁骨下动脉支架植入+右锁骨下动脉-右颈内动脉人工血管旁路移植术;1例行右锁骨下动脉-右颈内动脉人工血管旁路移植术+右椎动脉支架植入术;1例重症患者行左股动脉-左腋动脉-左颈内动脉搭桥+逆行左椎动脉支架植入术。
  3、活动期评估:本组所有患者术前均参照NIH所定义的TA活动期标准[3]进行评估。1例患者术前血沉等指标正常,也未曾服用过激素。12例患者首次就诊时均处于活动期,血沉32-108mm/h,C-反应蛋白4.2-63.7mg/L。其中5人就诊前未给予激素治疗,入院后给予口服强的松,起始剂量最大者50mg/d,3-4周后逐渐减量,并定期复查血沉、C-反应蛋白,联合相关临床症状综合评估,未出现激素抵抗者,并维持稳定期4月以上后行手术治疗;1例重症患者虽处于临床活动期,考虑患者脑缺血症状重(平卧仍有明显头痛,视力几近失明),给予激素冲击治疗一周后给予左股动脉-左腋动脉-左颈内动脉搭桥+逆行左椎动脉支架植入术。所有患者术后均给予不同剂量激素并动态检测相关指标。
二、结果
  所有手术操作均按计划顺利完成,围术期无脑卒中、脑出血及死亡病例,13例患者术后脑缺血症状与体征均有明显改善,有效率为100%。全部患者获得随访,平均随访时间2.3年。7例患者术后出现短期头痛、头晕、恶心、呕吐等高颅压症状,静脉给予甘露醇3-5天后好转。所有患者手术侧肢体皮温升高并可触及脉搏,肢体乏力较术前明显减轻。3例锁骨下动脉支架植入者5-8月后发生支架内再狭窄,给予球囊扩张治疗,效果满意;行腋-股搭桥患者术后8个月复查发现腋动脉吻合口近70%的狭窄,给予球囊扩张,残余30%狭窄,但症状已明显改善。治疗后所有患者均长期口服肠溶阿司匹林100mg/d,其中12例患者术后继续口服不同剂量强的松6-15个月后渐停。
三、讨论
   TA患者临床常以头臂型为多[4],出现症状者检查发现病变常已累及弓上多支动脉甚至双侧颈及椎动脉,治疗常较困难,一般需开胸从升主动脉搭桥,创伤大且并发症多[5]。BCTA的治疗目标是控制动脉炎症、改善头部血供,预防卒中及视力损害等并发症发生。即使早期发现并给予治疗,BCTA远期疗效仍然不尽人意。目前内科治疗仍然是首先糖皮质激素,经其治疗后可使40%-60%颈部血管尚无闭塞的患者症状缓解,部分患者仍需联合免疫抑制剂后方可控制病情[6,7],约有20%患者对药物治疗不敏感[8]。因而,对于已有明显脑缺血症状或出现严重并发症及病情进行性加重患者,在药物治疗同时,要积极经外科或血管腔内治疗行头部血流重建 [9]。当前介入技术的不断进步已给予临床医生多种治疗手段的选择,并明显改善了患者的近期疗效及围术期并发症的发生率[10]。
  TA病变和动脉粥样硬化病变明显不同,术中发现病变部位血管坚硬,管壁弥漫样增厚并呈条索状纤维化改变[11],长段病变很难经腔内介入开通。自膨支架展开困难,球扩支架常常要求更高的球囊扩张压力[12]。但较大的压力明显增加了对炎性血管内膜的刺激,由此诱发加重血管病变的程度,故中远期效果并不理想,常见残留狭窄、支架两端或支架内再狭窄[13],本组病例行球扩支架释放时常将球囊加升至接近爆破压水平。目前对于BCTA患者弓上动脉行PTA或支架植入的经验尚有限[14],笔者认为BCTA患者行血管腔内治疗在术前管理及技术选择上要求更高,其直接影响患者中远期疗效甚或出现早期致残的情况。文献已报道TA的外科搭桥比腔内治疗的远期通畅率明显增高,Saadoun D[15]等进行的一项多中心荟萃分析亦显示TA患者外科搭桥血管并发症少于腔内治疗。其平均随访6.5年,外科手术104支血管出现39 (37.5%) 个血管并发症,腔内治疗62支血管出现31(50%)个并发症,但是经胸搭桥术后早期并发症较多,主要是诸如心包填塞、胸腔积液等相关开胸并发症[14]。
   本组病例联合血管腔内及外科搭桥的复合手术技术重建弓上头向血流治疗BCTA致脑缺血取得较好的疗效,避免了创伤及并发症均较高的早期开胸手术,尤其是可以同时解决后循环血供。需要强调的是上肢缺血症状虽然也得到了改善,但其不是临床要解决的关键问题。本组病例术后脑缺血症状均得到明显改善,无明显围手术期并发症出现,2例术后偶有视物模糊患者亦在随访期间逐渐改善。手术时机的选择需尽量避免在疾病活动期施行,病变血管长度及位置的选择也很重要。对于准备行复合手术的多支血管病变的BCTA患者,笔者认为支架植入仅限于锁骨下动脉或头臂动脉的局限狭窄(狭窄段<3cm)且合并双侧颈总动脉长段重度狭窄或闭塞患者,或有明显后循环缺血症状且Willis环交通不良的优势椎动脉,虽然也有文献认为长度在5cm内的血管也可考虑行腔内治疗[14]。影响腔内治疗远期效果的因素较多,如长度超过3cm的重度狭窄或闭塞,而且病变部位多则其远期通畅率越低[16],故对于直接开口于主动脉弓直径较粗大的头臂动脉或锁骨下动脉,支架植入治疗相对较短的局限病变会有较好的远期疗效。锁骨下动脉或头臂动脉的局限病变采取腔内治疗,不仅可提供胸外途径的弓上流出道,部分尚可改善后循环血供并恢复同侧肢体血流。
  双侧颈动脉同期重建血流应特别慎重,颅内突然增加的血流会导致过度灌注综合征甚至严重的颅内出血[16],以我们的经验似乎并无必要冒着高灌注的巨大风险进行同期双侧血流重建。因TA的病理特点,其较少累及颅内小动脉,颅内Willis环沟通尚好,甚至大部分影像学提示已闭塞的的颈内动脉仍可以作为流入道。本组所有患者均行单侧颈动脉血流重建,术中注意逐步缓慢开放重建血流,并控制血压,应用甘露醇等药物降低颅内压等。所有患者均得以明显改善症状且无严重症状性高灌注出现,目前尚无需二期重建对侧颈动脉血流者。
  本组联合腔内和胸外搭桥的复合手术行头向血流重建治疗BCTA安全、有效,避免早期开胸术的巨大创伤,围手术期并发症少;而手术指征不仅要严格控制避免在疾病活动期施行,病例选择也尤为重要。但诸如再发血管病变、支架或桥血管吻合口再狭窄等问题,仍是血管外科医生面临的巨大挑战,尚有待进一步深入研究,本术式同样需要大样本资料的长期随访结果。 


    2015/3/13 11:39:03     访问数:1726
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