浅谈冠心病患者药物支架植入术后并发脑出血的风险及治疗策略

   从国内外来看冠状动脉粥样硬化性心脏病每年夺去近千万人的生命,已成为一种严重威胁人类生命健康的主要非传染性疾病,常见病。随着人类生活水平的提高,该病的发病率呈直线上升趋势,发病年龄也呈年轻化趋势。导致冠心病的危险因素越来越多包括精神神经因素、吸烟、酗酒、生活节奏等因素影响,尚有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症等疾病已经成为导致冠心病的独立危险因素,直接影响冠心病的发生、发展及预后。故防治冠心病的危险因素是预防冠心病的关键。
   血压是反映心脏、血管功能的一项基本标准。持久性的高血压可诱发和进一步加速阻塞性动脉粥样硬经的发生,由于前向性血流受阻,导致冠状动脉灌注压降低,同时因血中去肾上腺素增多,促使血液中儿荼酚胺增高,使心肌耗氧量增加。早期对高血压治疗延误,不仅使中小动脉发生病理性改变,经过l0余年将使靶器官(心、脑、肾等)结构异常,导致冠心病。
   动脉粥样硬化绝不单单是一个老年医学范畴的问题,事实上冠状动脉粥样硬化病因可追溯至婴幼儿乃至胎儿时期,当单核细胞的白血球通过血液进入血管壁并变异为粘附着脂肪物质的细胞时,动脉硬化即开始形成,动脉失去韧性,管腔变窄,这些硬化灶因不断获得钙质而变得脆弱,造成破裂,使已经动脉粥样硬化变窄的管腔阻塞,破碎的小血块也可随着血液循环,使更细的血管甚至完全阻塞,病变部位最初症状是疼痛或痉挛,当冠状动脉部分阻塞或完全阻塞时,轻者胸部疼痛(心绞痛),完全阻塞不能得到及时救治会导致心肌梗死。
   高脂血症通常是在长时间不合理的生活节奏、吸烟、酗酒、体重失控、缺乏适度的有氧运动等因素诱导下,促使体内血浆(血清)中胆固醇和甘油三酯不同程度的升高引起的一种代谢障碍性疾病,而胆固醇和甘油三酯的升高,最易导致动脉粥样硬化,从而引起冠心病。这说明高脂蛋白血症的升高程度与冠心病的致病危险程度成正比。
   糖尿病长期得不到有效控制,将会导致蛋白质发生过度糖基化。全身血管管腔变细、血栓发生。以致减步或中断了器官和组织的血液供应。从而引起心、脑、血管等脏器严重损害。此外高胰岛素血症也是是冠心病的致病危险因素,是产生糖尿病和冠心病的“共同土壤 。
   冠心病的治疗主要包括药物、介入和外科手术。自上个世纪七十年代成功开展经皮冠状动脉腔内成形术以来,冠心病的诊断与治疗就有了突破性的进展,尤其冠状动脉内支架置入术发展迅速。目前经皮冠状动脉介入治疗已成为治疗冠心病的重要手段。冠心病介入治疗(PCI术)就是通过经皮穿刺周围动脉(股动脉或桡动脉等),沿动脉向心方向送人球囊导管及(或)支架等介人器械至目标冠状动脉,对其狭窄病变进行扩张及疏通的一种心导管治疗技术。该手术由于创伤小、效果肯定,能改善急性冠脉综合征患者的预后和慢性稳定性心绞痛患者的症状,从而得到临床广泛应用。尤其是药物支架治疗冠心病的疗效已得到认可,能够显著降低支架内再狭窄的发生率,但由此带来了因内皮化延迟支架内血栓形成的风险,因此冠脉介入指南中建议药物支架双联抗血小板治疗至少12个月。长期强化抗血小板治疗带来了出血风险,如脑出血、消化道出血等。出血并发症一旦发生,直接影响到患者的近期及远期预后,一项包括26452名急性冠脉综合征(ACS)患者的荟萃分析显示,无出血事件者30天死亡率为2.9%,而严重出血者为25.7%。给患者的治疗带来矛盾。其中出血并发症中急性脑出血是最为严重的类型[1],虽然发生率不高,但其致死及致残率较高。药物支架植入后双联抗血小板治疗的安全性越来越引起人们的重视。
   脑出血的常见症状主要表现为颅内压增高的症状如头痛、呕吐和眼底乳头水肿,以及意识障碍。重症者出现昏迷和偏瘫。
   PCI术后并发脑出血的主要危险因素包括高血压,平时血压波动较大(近期血压曾高达200/110 mmHg)、有脑血管病变(既往患有脑卒中)、血小板减少症等其他易导致出血风险的基础病。大量临床研究表明PCI术后的脑出血虽与术中使用肝素抗凝有关,但同时患者的收缩压(≥140 mmHg;1mmHg=0.133kPa)和舒张压(≥100 mmHg)升高时,就会使出血的风险大大增加。张华等人[2]曾对446例实施了PTCA加支架术的既往患有脑卒中的患者进行回顾性分,结果发现患有脑卒中的患者进行PCI术后再发急性脑出血的几率较一般患者大,此外国内文献有个案报道曾有合并血小板减少症的患者行PCI术后并发脑出血意外的[3]。所以在术前就要充分评估患者病情,严格掌握PCI术的指征,控制好患者血压,以期降低急性脑出血意外的发生。
   PCI术后一旦发生脑出血(颅内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血者),一定做到早发现,早处理。患者术后如果出现头痛、视野偏盲等不适症状时一定高度警惕脑出血,及早行头颅CT检查,确诊后,在出血急性期立即停用抗凝和抗血小板药物;为避免支架血栓形成,在没有使用抗纤溶剂及止血剂前提下,可输血小板、血浆和血细胞;坚持脱水、降低颅内高压、减少脑细胞损伤;请神经内科、神经外科医生会诊,协助诊疗,必要时转神经外科手术治疗。与此同时涉及一个关键问题即脑出血后何时加用抗血小板药物及药物剂量,如果PCI后停用抗血小板药物时间过长可能导致支架内血栓形成和心脏缺血性事件增加,这是PCI术后患者死亡率增加的独立危险因素。大多临床医生遇此情况多依从自己的临床经验。如果有检验手段可以监测体内血小板活性,就可以在安全的时间范围内给予阿司匹林或氯吡格雷治疗,既避免了再次脑出血的风险,也降低了心血管不良事件的发生,将有助于实现安全和疗效的最佳平衡,而血栓弹力图(TEG)正是这样一种分析凝血动态过程的检测仪器,它可以从血小板一纤维蛋白相互反应开始记录血小板和纤维蛋白凝固级联反应,从而全面分析血液凝固及溶解的全过程。已经应用于抗血小板药物的监测,如王忠凯等人[4]曾报道过2例PCI术后合并脑出血并发症的患者在后期脑出血治疗的过程中均采用TEG检测体内血小板药物浓度,指导患者恢复抗血小板治疗的时间,双联还是单联的治疗方案等,处理及时,效果显著,预后良好,可见TEG在预测患者的出血和血栓风险,指导个体化抗血小板治疗方面是一种行之有效的辅助手段,事实证明TEG的使用能够降低PCI术后血栓和出血的风险[5]。
   综上所述:临床PCI介入治疗过程中要完全避免术后脑出血等并发症是不可能的,但却可以预测,这就要求术者术前充分准备,术中精准操作,密切观察患者术中、术后情况,做到早发现、早诊断、早治疗,方可减少并发症的发生,降低术后死亡率。
    2015/3/12 11:02:40     访问数:2017
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