既往心脏手术史是Stanford A型主动脉夹层患者行孙氏手术的早中期死亡危险因素吗?

摘要:目的:探讨既往心脏手术史(PCS)是否为Stanford A型主动脉夹层(TAAD)患者行孙氏手术(主动脉弓替换+支架象鼻手术)的早中期死亡危险因素。方法:2009年2月-2012年2月,连续384例Stanford A型主动脉夹层行孙氏手术的患者纳入研究,其中36例患者有PCS。采用Logistic回归分析PCS是否为孙氏手术院内死亡的危险因素;结合患者的术前临床特征与术后并发症,采用倾向评分匹配法(1:1配对)对初次手术组与PCS组患者进行匹配,采用Kaplan-Meier生存分析法和log-rank检验进行组间生存率比较。结果:患者住院总死亡率为8%,Logistic回归分析结果显示体外循环时间≥300 min(OR=12.05,P<0.001)、发病至接受手术时间<1周(OR=2.43,P=0.04)是患者院内死亡的主要危险因素。PCS组36例患者中,3例院内死亡,33例出院患者中,32例与初次手术患者匹配成功。平均随访时间为35.38±14.12月,PCS组和初次手术组分别有2例和1例患者死亡,PCS组与初次手术组患者的5年生存率分别为73%和96%,两组间无统计学差异(log-rank检验,p=0.84)。结论: PCS不是Stanford A型主动脉夹层患者行孙氏手术的早中期死亡危险因素。

关键词:Stanford A型主动脉夹层;既往心脏手术史;死亡;生存率;孙氏手术

Is Previous Cardiac Surgery a Risk Factor for Short and Mid-term Mortality Following Sun’s Procedure in Patients with Stanford Type A Aortic dissection?

Abstract : Objective: To evaluate if the previous cardiac surgery (PCS) is the risk factor for short and mid-term mortality following Sun’s Procedure in patients with Stanford type A aortic dissection(TAAD). Methods: Between February 2009 and February 2012, total 384 patients who suffered Stanford type A aortic dissection involving aortic arch underwent Sun’s procedure Of these patients, 36 patients had PCS. Logistic regression was used to identify if the previous cardiac surgery was the risk factor for in-hospital mortality. Propensity score-matching (1:1 match) was used to yield patients from primary surgery group who matched PCS group with respect to pre-operative clinical characteristics and post-operative complications. Survival analysis and differences between two groups were performed by the Kaplan-Meier estimate and the log-rank test. Results: The overall in-hospital mortality was 8%. Logistic multiple regression identified that cardiopulmonary bypass time≥ 300 minutes (OR=12.05 , p<0.001) and surgical period from symptom onset shorter than one week (OR=2.43 , p=0.04)were final risk factors for in-hospital mortality and PCS was not the final risk factor. Of 36 patients with PCS, 3 patients died in the hospital and 33 patients were discharged from the hospital. In these 33 patients, 32 patients matched primary surgery group successfully. During the follow-up period, 2 patients died in PCS group, 1 patient died in primary surgery group. The mean follow-up time was 35.38±14.12 months. The 5-year survival was 96% for primary surgery group. PCS group 5-year survival was 73%. 5-year survival was not significantly different between two groups (p=0.84 log–rank test). Conclusions: PCS is not the risk factor for short and mid-term mortality following Sun’s procedure in patients with Stanford type A aortic dissection. 

Key words: Stanford type A aortic dissection; previous cardiac surgery; mortality; survival; aortic arch replacement

1 引言

  
Stanford A型主动脉夹层(TAAD)是急需外科手术治疗方能挽救生命的灾难性疾病,目前针对该类患者的最佳手术方法仍存在争议,业内现存多种手术治疗方法,然而近来研究表明孙氏手术(全弓替换+支架象鼻手术)应该成为TAAD治疗的新“标准” [1, 2],在亚洲和欧洲的一些国家,越来越多的外科医生选择这一手术方法治疗TAAD [3, 4]。在本心脏中心,孙氏手术一直是治疗A型主动脉夹层最重要的手术方式,既往已经取得了很好的临床结果,并对其相关的部分危险因素进行了研究[5],本文旨在探讨既往心脏手术史(PCS)对孙氏手术早中期死亡率的影响。

2 资料和方法

2.1 一般资料

2009年2月-2012年2月,连续384例罹患A型主动脉夹层行孙氏手术的患者纳入研究,。本研究为回顾性研究,经北京安贞医院伦理委员会批准。 

2.2 手术方法

患者手术均在胸骨正中切口、选择性顺行脑灌注(SCP)及体外循环(CPB)下进行。初次手术组中,均经右腋动脉插管实施CPB和SCP;PCS组均采用摆锯切开胸骨,18例(50.00%)、13例(36.11%)、4例(11.11%)、和1例(2.78%)患者分别经右腋动脉、无名动脉+股动脉、右腋动脉+股动脉、及左颈总动脉+股动脉实施CPB。主动脉根部手术在降温阶段进行。当鼻咽温度降至25℃时,实施停循环和选择性脑灌注,完成降主动脉支架植入和主动脉弓部替换。术中支架及四分叉血管的吻合方法见作者以前发表的文献 [6, 7]。

2.3 随访

通过邮寄问卷或电话询问每年对患者进行随访。

2.4 数据分析

所有数据均采用SPSS 19.0软件(SPSS, Chicago, IL)进行统计学分析。正态分布的连续变量的采用t检验分析,分类变量采用卡方检验和Fisher精确概率法分析。将单因素分析结果提示与死亡显著相关的变量统一纳入多因素Logistic回归模型中进行分析,并得出最终影响院内死亡的危险因素。采用Kaplan-Meier生存分析法和log-rank检验进行生存分析和组间生存率差异比较。所有检验均为双侧,P<0.05为差异有统计学意义。

倾向评分指每个患者进入PCS组的概率。本研究将PCS作为因变量,采用多变量Logistic回归分析法,对每个患者的倾向评分均进行计算。根据患者的倾向评分,按最邻近匹配无替换原则及匹配差小于0.2,将PCS组与初次手术组患者进行1:1匹配。

3 结果

3.1 临床结果

患者的主要临床特征及围手术期资料见表1。院内总死亡率为8%(31/384)。患者死亡的主要原因依次为心功能衰竭(10/31)、脑卒中(8/31)、纵隔感染(4/31)、呼吸衰竭、出血(3/31)及多系统器官功能衰竭(2/31)。PCS组中,患者的死亡率为8%(3/36)。多元Logistic回归分析表明,CPB时间≥300 min和发病至接受手术的时间<1周是患者死亡的主要危险因素(表2),PCS不是患者院内死亡的危险因素。患者既往接受心脏手术的类型见表3。PCS组36例患者中,初次手术至TAAD手术的平均时间间隔为98.75±81.83个月,初次手术为主动脉瓣置换术、马凡综合征和主动脉手术(bentall、wheat或升主动脉替换术)的患者,其初次手术至接受TAAD手术的平均时间间隔分别为72.80±43.51个月、92.18±69.39个月和92.34±66.19个月。方差分析结果显示三组手术时间间隔无统计学差异(p>0.05)。三组患者初次手术至TAAD手术的时间见图1。

3.2 倾向评分匹配分析

在这些倾向匹配病例对中,匹配前两组间患者的马凡综合征比例、发病至接受手术的时间及急性TAAD比例均有统计学差异。匹配后,PCS组33例出院患者中,仅1例不能匹配并予排除。匹配后两组间患者的术中及术后资料无统计学差异,见表4。

3.3 中期生存率

PCS组和初次手术组各有32例患者纳入随访研究。64例患者均可获得有效随访资料。所有患者共随访2264个月,存活患者随访时间5-63个月,平均随访时间35.38±14.12个月。

PCS组中,2例患者在出院随访过程中死亡,且均与主动脉病变相关。初次手术组中,1例患者手术1年后死于全胸腹主动替换术。初次手术组和PCS组患者的术后5年生存率分别为96%和73%,两组患者生存率无显著差异(log–rank检验,p=0.84)(图2)。

4 讨论

目前PCS后主动脉夹层的确切发病率和发病机制尚不明确。由于许多主动脉夹层患者可能在到达医院之前即死亡,因此,PCS后主动脉夹层的准确发病率难以确定。本研究中,需行主动脉弓手术且有PCS的TAAD患者可分为两类:第一类,初次发病为非TAAD,初次手术后较长时间才发生TAAD;第二类,初次发病为累及主动脉弓的TAAD,初次手术仅行升主动脉或主动脉根部置换术,初次手术后残余主动脉夹层严重扩张。上述两类患者的发病机制可能不同。对于第一类患者,发病的主要原因可能是合并升主动脉扩张,主动脉切口处的主动脉损伤,或可能是主动脉阻断和主动脉插管部位血管中层损伤;对于第二类患者,残余主动脉夹层扩张的可能原因为初次手术后高血压未能得到控制,抑或是患者存在马凡综合征等结缔组织病。

本研究中,患者初次手术至TAAD手术的平均时间为98.75±81.83个月,与其他研究报道的结果(96个月)相近[8]。需注意的是,本研究中所有马凡综合征患者的PCS术式均为Bentall术。最近的研究报道称,强烈推荐伴发TAAD的马凡综合征患者行主动脉根部置换术,可使患者需再次手术的机率下降[9]。有趣的是,在三个亚组患者中,初次手术为主动脉瓣置换术的患者初次手术至TAAD手术的时间间隔最短。该研究结果表明,对于接受主动脉瓣置换术的患者,其升主动脉应予以更多的关注。

理论上主动脉周围纤维化在一定程度上有助于防止夹层破入心包及继发心脏填塞,但在急诊科主动脉夹层破裂进入邻近血管和心腔的病例并不少见。2004年,Collins等研究表明,采用药物保守治疗有PCS史的主动脉夹层患者,其死亡率要比预期高15% [10]。他们认为,PCS不应作为TAAD外科手术的禁忌。然而,近年来仍有外科医生倡导对有PCS的急性TAAD患者进行药物保守治疗[11]。事实上,近十年来的相关研究表明,再次主动脉手术的死亡率和并发症发生率均在可接受范围[12,13,14]。然而,这些研究中接受全弓置换术的患者比例<50%,且缺少其术后远期的随访结果。查阅现存文献后我们发现,本研究是目前最大的单中心再次全弓置换术经验回顾性研究。本研究证实,再次主动脉弓置换术与初次主动脉弓置换术的手术死亡率相当,且再次手术的死亡率比文献报道的药物保守治疗死亡率低,两组患者的主要并发症发生率也相当。因此,对于大多数有PCS的TAAD患者,应建议进行手术干预。

迄今,孙氏手术的早中期结果令人满意,但业内对TAAD患者是否应采取这种较为积极的治疗方法仍存在争议。对于有PCS的患者,外科医生同样会面临这一问题,而且很难做出最恰当的决策。中国患者的年龄通常比西方国家患者的年龄小,本研究中,患者的平均年龄为46.01±10.80岁。如若仅对升主动脉进行置换术,一些较年轻的患者有可能因主动脉弓或降主动脉扩张而在不久后再次接受主动脉弓手术。因此,在我国我们大多选择这一积极的手术方法对此类患者进行治疗。此外,有文献报道TAAD患者仅行升主动脉置换术的5年生存率相对较低,仅为70-80% [14, 15]。Estrera等研究表明,初次主动脉手术组和PCS组患者的5年生存率分别为76%和62% [14];该研究中,有90%的患者接受了升主动脉置换术,并且初次手术组和PCS组间5年生存率无统计学差异。该结果与本研究结果相似。但该研究中患者术后5年生存率比本研究结果低(初次手术组:76% vs 96%;PCS组:57% vs 73%)。对于年轻的中国TAAD患者,孙氏手术应作为首选的治疗方法。

研究表明,对于须行主动脉瓣置换术同时合并中度升主动脉扩张的患者,特别是主动脉瓣二瓣化畸形及升主动脉直径>4.5 cm的病例,其远期主动脉夹层的发病率更高[16, 17, 18, 19]。本研究中,PCS组14%(5/36)的患者有主动脉瓣置换术史。外科医生在进行心脏瓣膜手术时应更加重视升主动脉扩张情况。目前,进行瓣膜手术时升主动脉应该接受干预的临界值仍存在争议。2014年欧洲主动脉疾病诊疗指南中提出,对于二叶主动脉瓣且伴有其他危险因素的患者,升主动脉直径临界值应为5.0 cm [20]。2014 AHA / ACC心脏瓣膜病诊疗指南提出的升主动脉临界值应为4.5 cm [21]。在本中心,升主动脉直径>4.5 cm时即考虑行主动脉成形术或升主动脉置换术。虽然本研究的数据不足以直接支持以升主动脉直径>4.5 cm作为二叶主动脉瓣主动脉瓣置换术时同时进行升主动脉置换术的临界值,但本团队支持以该值作为临界值,并应用至其它类型心脏手术(例如CABG,主动脉直径>4.5 cm)。然而,这也取决于患者的年龄及其是否合并其它疾病。

本研究中,虽然初次手术组与PCS组患者的院内死亡率及中期生存率相当,但再次主动脉弓部手术是一个技术要求较高的手术。以下措施对于减小再次主动脉弓手术机率十分重要。首先,对于初次心脏手术,例如冠状动脉手术或瓣膜手术,若升主动脉直径>4.5 cm,应考虑行主动脉成形术或升主动脉置换术;对年轻的TAAD患者,行孙氏手术更为恰当。其次,定期临床和影像学随访。我们建议患者进行终生常规的影像学和临床随访,以便发现可能的并发症及评估未切除部分主动脉的扩张情况;另外,主动脉夹层患者要获得理想的远期预后,需严格地降压治疗(理想收缩压值<120 mmHg)和β受体阻滞剂治疗 [22]。最后,对于有PCS的TAAD患者,孙氏手术应作为首选手术方法。

综上所述,PCS不是TAAD患者孙氏术后早中期死亡的危险因素。既往有心脏手术史的年轻TAAD患者,孙氏手术应作为首选手术方法。

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        表1 患者的主要临床特征及围手术期资料(n=384)

变量

存活(n=353)

死亡(n=31)

P值

年龄 (岁) *

45.64±10.71

50.23±11.09

0.02

女性

74(20.96)

3(9.68)

0.13

高血压

230(65.16)

24(77.42)

0.17

脑卒中

2(0.57)

1(3.23)

0.22

糖尿病

6(1.70)

0(0)

1.00

马凡综合征

35(9.92)

3(9.68)

1.00

肌酐清除率 (ml/min) *

101.80±52.39

94.59±42.74

0.46

左心室射血分数(%)*

62.02±7.52

60.28±10.61

0.39

升主动脉直径≥6cm

29(8.22)

4(12.90)

0.50

发病至接受手术的时间<1周

155(43.91)

20(64.52)

0.03

急性主动脉夹层

206(58.36)

22(70.97)

0.17

再次手术

33(9.35)

3(9.68)

1.00

合并冠状动脉旁路移植术

19(5.38)

6(19.35)

0.01

CPB时间 (min) *

191.25±45.14

264.74±115.67

0.001

SCP时间 (min) *

23.54±8.05

25.61±8.27

0.17

缩写: CPB,体外循环;SCP,选择性脑灌注 

注:括号中的数值为百分数;*数值为均数±标准差。

             表2  患者院内死亡的多因素分析

变量

P值

OR

95% CI

CPB时间≥300mins

p<0.001

12.05

4.09-35.44

发病至接受手术的时间<1周

0.04

2.43

1.05-5.56

缩写:CPB,体外循环

               表3 既往心脏手术类型

手术名称

例数

CABG 

AVR 

AVR+MVR 

Wheat 

Bentall 

16 

Bentall+ MVR或MVP 

升主动脉替换术 

房间隔缺损修补术

总计

36 

缩写:CABG,冠状动脉旁路移植术;AVR,主动脉瓣置换术;MVR,二尖瓣置换术;MVP,二尖瓣成形术

            表4 倾向评分匹配减小PCS组与初次手术组患者间的差异

匹配前分析(n=353)

匹配后分析(n=64)

初次手术组(n=320)

PCS组(n=33)

P值

初次手术组(n=32)

PCS组 (n=32)

P值

年龄(岁)*

45.76 ±10.61

44.55±11.75

0.54

38.97±13.14

45.13±12.04

0.06

女性

70(21.88)

4(12.12)

0.19

5(15.36)

4(12.50)

1.00

高血压

213(66.56)

17(51.52)

0.08

17(53.13)

16(50.00)

0.80

脑卒中

5(1.56)

0(0)

1.00

0(0)

0(0)

1.00

糖尿病

5(1.56)

1(3.03)

0.45

1(3.13)

1(3.13)

1.00

马凡综合征

24(7.50)

11(33.33)

<0.001

11(34.38)

10(31.25)

0.79

肌酐清除率(ml/min) *

100.44±53.79

114.97±34.02

0.13

114.89±50.13

114.49±35.16

0.97

左心室射血分数 (%)*

61.63±7.90

62.06±7.49

0.76

60.47±8.25

60.84±7.94

0.86

升主动脉直径≥6cm

26(8.13)

3(9.09)

0.74

2(6.25)

3(9.38)

1.00

发病至接受手术的时间<1周

151(47.19)

4(12.12)

<0.001

5(15.63)

5(15.63)

1.00

急性主动脉夹层

200(62.50)

6(18.18)

<0.001

8(25.00)

7(21.88)

0.77

合并冠状动脉旁路移植术

17(5.31)

2(6.06)

0.70

0(0)

2(6.25)

0.49

CPB时间 (min) *

191.59±45.54

188.03±41.63

0.67

186.72±38.61

188.53±42.13

0.86

SCP时间 (min) *

23.63±8.06

22.79±8.00

0.57

22.94±6.97

23.13±7.94

0.92

ICU住院时间 (天) *

2.71±3.01

2.09±1.89

0.25

2.19±2.26

1.91±1.59

0.57

ICU住院时间≥ 5天

54(16.88)

4(12.12)

0.48

4(12.50)

3(9.38)

1.00

机械通气时间 (小时) *

33.86±40.98

30.09±33.42

0.61

26.94±31.84

27.22±27.64

0.97

呼吸衰竭

72(22.50)

4(12.12)

0.17

4(12.50)

3(9.38)

1.00

肾功能衰竭

19(5.94)

1(3.03)

0.71

3(9.38)

1(3.13)

0.61

出血需再次手术

6(1.88)

1(3.03)

0.50

1(3.13)

1(3.13)

1.00

胸骨切口深部感染

8(2.50)

1(3.03)

0.59

0(0)

1(3.13)

1.00

总费用 (元) *

155825.52±45130.14

156865.07±28521.50

0.90

156940.40±30038.27

156512.95±28746.99

0.95


   缩写: CPB,体外循环;SCP,选择性脑灌注;ICU,重症监护室

注:括号中的数值为百分数;*数值为均数±标准差。


       
         图1:不同类型患者初次手术至TAAD手术的时间间隔


    图2:两组患者孙氏手术后生存率比较(Kaplan-Meier生存曲线)


    2015/3/11 10:17:17     访问数:1541
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