房颤射频消融治疗及护理

心房颤动(房颤)是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱,取代原有序的心房电活动。它几乎见于所有的器质性心脏病,在非器质性心脏病也可发生,是临床上最常见的心律失常之一。在发达国家的总发病率为1.5%-2%,我国的患病率约为0.77%[1],而且有逐年上升的趋势。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张,加之房室结对心房激动的递减传导,可致心室律(率)极不规则。因此,室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成[2]对房颤患者都是致命杀手,房颤患者的卒中风险是正常人的5-6倍,年发生率约为5%[3] ,发生率随年龄而增加。美国发生的脑卒中15-20%与房颤有关 [4],我国房颤患者在一生中发生中风的机率为 35%。同时房颤引起的心动过速性可以导致心肌病,从而影响心功能,严重威胁房颤患者的生命安全,导致生活质量下降、死亡率加倍。

2010年ESC心房颤动治疗指南将房颤分为:首诊房颤:指第一次心电图发现为房颤。阵发性房颤:指房颤持续时间小于7天,通常48h小时内,可自行终止。持续性房颤:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。长程持续性房颤:房颤持续时间超过1年。永久性房颤:是指不考虑节律控制的房颤,患者和医生接受房颤的现状。

房颤治疗是21世纪心脏病学的难题之一,目前的治疗方法有药物治疗、介入手术治疗、外科手术。介入治疗即房颤射频消融术,20年前法国波尔多的Michel Haissaguerre教授提出,肺静脉的触发灶是引起房颤的重要原因,并进行了肺静脉电隔离,从而使通过介入手术根治房颤成为现实。近年来多中心随机临床试验结果均表明导管消融对于阵发性房颤在维持窦性心律,减少房颤负荷,改善症状和运动耐量,提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物,导管射频消融已经成为房颤治疗的主要手段之一。

房颤导管射频消融治疗适应症于症状明显的阵发房颤;病史短、药物无效的症状性持续性房颤;房颤合并心衰;病史较长、不伴明显器质性心脏病的永久性房颤的治疗[5]。 

为了使患者安全度过围手术期,护理方面应做好以下工作:

一、术前准备

1、心理护理:详细询问患者病史,了解患者的病情和心理状态,向患者及家属介绍导管射频消融治疗的过程,说明手术的目的、必要性,消除紧张恐惧心理,解除顾虑。同时介绍手术成功率(PAF 85%-95%;CAF70%-85%)以及手术风险、预后及费用等,签署知情同意书。

2、完善实验室检查: 完善血、尿便常规等,甲状腺功能,以评估心、肝、肾功能和出、凝血功能等。

3、 影像学检查:⑴超声心动图:了解心腔大小(如左房内径,参考其值对导管选择及操作作指导)和射血分数(LVEF,预测手术效果,指导冷盐水、利尿剂的应用)评价心脏功能,排查心脏有无解剖结构异常或收缩活动异常。(2)X 线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患。(3)经食管超声心动图(TEE)检查,明确左心房或左心耳是否有血栓。(4)心脏和肺静脉多排 CT 或 MRI 成像可了解肺静脉形态和解剖结构。

4、心电图:记录窦性心律和心律失常发作时的常规 12 导联体表心电图,常规行 24 h 或 48 h 动态心电图检查,可以了解伴随心律失常的类型,评价窦房结和房室结的功能。

5. 术前做好皮肤准备,备皮(腹股沟区、锁骨下、颈内静脉穿刺区);保持2条静脉通路通畅,术前4小时给予生理盐水静脉点滴;术前4-6小时禁食,不禁水;术前30分钟留置导尿;术前30分钟给予地西泮5mg镇静。

6、术前药物治疗:术前3天停用华法林或阿司匹林治疗,给予静脉注射普通肝素或低分子肝素皮下注射。抗心律失常治疗:除胺碘酮外,其它抗心律失常药物停5个半衰期以上,如果心律失常严重时,抗心律失常药仍可以使用。介入手术室护士做好药物交接。

二、术中护理

1、经导管消融治疗房颤一般无需全身麻醉,在整个手术过程中,患者处于清醒或嗜睡状态,大部分患者需接受镇痛治疗,使用吗啡、丙泊酚、或联合应用芬太尼和咪达唑仑可以取得较好疗效。手术在必须在有心电监护、无创或有创血压、呼吸、血氧饱和度监测下进行,在手术过程中患者病情变化快,有可能发生窦停、室速、心包填塞等,严密监护、准备相应急救药品以便发现患者病情变化,及时处理。

2、在手术过程中,心腔三维模型的建立及整个手术过程中模型相对稳定是手术成败的关键,要求患者在手术过程中与参考标记保持相对一致,术前反复告知患者有任何不适通知医护人员,切勿擅自改变体位。房颤射频消融术主要是肺静脉环状消融及左心房线行消融,术中常规给予肝素抗凝治疗,预防导管在体内形成血栓。

 三、术后护理

1、消融结束后在透视下拔出导管和鞘管,加压包扎,观察伤口无渗出,在透视下观察有无心包填塞、监护生命体征平稳后返回病房或监护室。

2、患者术后术侧肢体制动4h,伤口压迫止血4h,卧床6-12h,后鼓励床上活动,观察伤口有无渗出。皮肤情况的评估,对于手术时间较长的患者,术后评价皮肤受压部位情况,同时观察皮肤有无红斑、丘疹等放射性皮炎症状。

  3、观察术后有无并发症发生。如:急性心脏压塞、心包炎、血栓栓塞、心房-食道瘘、肺静脉狭窄等。最常见的是急性心脏压塞:临床表现为突发呼吸困难、烦躁, 意识模糊或丧失,血压下降、 HR增快,应积极配合医生行心包穿刺,一般预后良好。 

4、嘱患者术后5-7天内进食流质或半流质饮食,术后3个月避免坚硬、带刺及热的食物,防止食物损伤敏感的食道导致心房-食道瘘;也可应用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和粘膜保护剂。

  5、术后持续抗凝治疗:血栓栓塞并发症是房颤射频消融术后的一种严重并发症,术后早期为血栓形成高危期,术后4-6h恢复使用LMWH及华法林,3月后评价血栓风险,是否使用华法林视情况而定。  

   6、出血的观察和评估:在抗凝治疗期间观察有无出血的现象如:皮肤黏膜、牙龈、消化道、排泄物、颅内出血等。易引起出血的因素包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR 易波动、老年(如年龄>65 岁)、药物(如联用抗血小板或非甾体类抗药)或嗜酒等,开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查。  

   7、华法林的护理:华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有维生素K的凝血因子全部被抑制后才能充分发挥抗凝作用,因此尽量避免进食过多含维生素K丰富的绿色阔叶蔬菜,华法林最大疗效于连续服药4-5天后达到,停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。每周监测INR,稳定值波动在2.0-3.0之间。  

   四、术后随访:

   出院前建立随访卡,设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊。由于术后 3 个月早期复发的房性心律失常可自行消失,故建议术后3 个月后开始Holter随访,以后每 6个月至少随访 1 次,持续时间至少两年。  

   五、展望:新型口服抗凝剂(NOAC)达比加群酯、利伐沙班  

   达比加群酯: 达比加群酯是直接凝血酶抑制剂(DTI),其抗凝效果稳定,较少发生药物相互作用,无药物食物相互作用,无需进行常规凝血监测 。2010 ESC指南推荐:达比加群可考虑作为华法林的替代。  利伐沙班:全球第一个直接Xa因子抑制剂,是直接、特异Xa因子抑制剂,血栓栓塞事件方面的疗效优于华法林,且具有更好的安全性[6],利伐沙班与华法林相比降低了颅内出血和重要器官出血的发生率,并使出血相关死亡减少 50%。   

   对于存在抗凝的相对或绝对禁忌证、或担心出血风险增加、不便频繁监测 INR, 且血栓栓塞高危的患者,左心耳闭合或封堵术可能是一项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法。

   参考文献:  

   [1] Zhou Z, Hu D. An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China. J Epidemiol,2008;18:209–16

   [2] Go AS,Hylek EM,Phillips KA,et a1.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:national implications for rhythm management and stroke prevention:the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation(ATRIA)Study.JAMA,2001. 285: 2370-2375.
  
   [3] 马长生,闫贤良. 阿司匹林在心房颤动卒中预防的地位再评价.中国医刊,2014.1(49):1-4.

   [4] Flegel KM. Shipleya MJ. Rose G. Risk of stroke in non—rheumatic atrial fibrillation. Lancet, 1987, 1: 526-529.

   [5] European Heart Rhythm Association, European ssociation for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart J, 2010;31:2369–429.

   [6] Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992.
    2015/3/10 15:29:27     访问数:1201
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏