胸主动脉夹层合并腹主动脉夹层动脉瘤的介入治疗

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉壁的中层弹力纤维与平滑肌变性,在血流动力学变化影响下出现裂缝,强力的血液冲击局部撕裂的内膜而进入主动脉中膜,使中膜沿主动脉长轴方向分离并扩展,形成主动脉壁二层分离状态是一种不常见但具有潜在灾难性的疾病[1]。AD是严重威胁人类生命健康的心血管疾病。近年发病率为5~10/10万,病死率约1.5/10万[2]。该病人影像学资料显示是胸主动脉夹层合并腹主动脉夹层动脉瘤,临床资料少有报道,我科于2013年5月14日采用介入手术治疗胸主动脉夹层合并腹主动脉夹层动脉瘤,取得了良好的效果,报道如下:

1、病例资料

患者,男,65岁,主因“突发腰背部疼痛1天”于2013年5月8日入院。1天前无明显诱因突发腰背部疼痛,呈撕裂样疼痛,疼痛持续加重,休息后不能缓解。入院查体:体温:36.5℃  脉搏:80次/分  呼吸:18次/分 血压:148/74mmHg,神清,精神差,痛苦面容。

入院体格检查:心脏检查未见明显异常,无贫血貌和嘴唇紫绀,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹部触诊示:右侧脐旁可扪及直径约5cm×4cm的搏动性肿物,轻压痛,无反跳痛,可闻及持续性吹风样杂音。胸腹主动脉CTA(电子计算机X射线断层扫描血管造影)示:主动脉弓降移行部-腹主动脉管腔内见内膜片撕裂影及真假腔形成,破口位于胸主动脉起始,大小约2-3mm,腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉均起自真腔,腹主动脉有夹层且呈瘤样扩张,大小约5cm,内膜见附壁血栓形成。

2、讨论

2.1  病因及发病特点

病因:① 临床上主动脉夹层最常见的病因是高血压,同时也是AD的促进因素。高血压患者血流动力学的改变致主动脉壁弹力纤维和胶原纤维的形态发生变化,增加了血管壁的应力和僵硬度,致血管内膜容易撕裂而形成动脉夹层[3]。研究证实,血管内流动的血液对血管壁产生巨大切应力。当有高血压时,切应力增加,弹力纤维增多以对抗此切应力的增加,当切应力增加超过中层代偿能力时,引起中层结构破坏,易发生夹层[4];② 某些结缔组织遗传缺陷性疾病被证明是AD的易患因素,此类患者由于遗传缺陷,导致主动脉壁弹力纤维的成分发育不全,因此易引发AD。目前已知有4种此类遗传性疾病可影响主动脉壁,包括马凡综合征、两叶式主动脉瓣、以及家族性无症状性的主动脉夹层分离。③妊娠是AD的较常见病因之一。

2.2  临床表现

典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡;多数患者同时伴有难以控制的高血压;

主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状:如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑,甚至截瘫等。除以上主要症状和体征外,因主动脉供血区域广泛,根据夹层的累积范围不同,表现也不尽相同,其他的情况还有:周围动脉搏动消失,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征,多出现于左侧。

2.3  CTA((电子计算机X射线断层扫描血管造影)影像学特点

(1)钙化的内膜从主动脉壁向腔内移位5mm以上。增强后可见撕脱的内膜片呈线样的低密度影。(2)增强后可显示真假两腔,其各自的密度与血流速度、有无血栓形成有关。通常假腔的强化与排空均较真腔延迟。

2.4  诊断要点

 主动脉CTA是目前最常用的术前影像学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%[5]。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像,其主要缺点是要注射造影剂,可能会出现相应的并发症,而主动脉搏动产生的伪影也会干扰图像和诊断。诊断AD的基本特征为:主动脉双腔、破口、内膜片 。

2.5  术中操作

术中造影示:主动脉自弓降部开始出现夹层 ,一直延伸到腹主动脉分叉上6cm ,假腔的最大直径达 6 .6cm ;肾下腹主动脉瘤的最大直径为 5 .5cm ,瘤颈受夹层累及。腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉均发自真腔。术中要确保移植物经夹层动脉瘤真腔导入,结合该病例中患者的情况,患者是由主动脉夹层动脉瘤向下撕裂,腹主动脉有夹层且呈瘤样扩张,夹层撕裂至腹主动脉瘤样扩张处,相互交织,导致真假腔不易判断,导丝多次进入假腔,给手术带来了极大的困难。在主动脉夹层的微创腔内隔绝术中,如果夹层真假腔判断失误,移植物将经过夹层裂口置入夹层假腔,使夹层真腔血流完全隔绝,将可能导致患者死亡,因此,真假腔的判断是主动脉夹层腔内隔绝术成功的条件之一。为了将移植物准确固定于预定位置上,利用骨性标志定位。手术在局麻下进行 ,先行胸主动脉造影显示破口及左锁骨下动脉开口,测量主动脉直径。选择直径比降主动脉直径大10-15%的覆膜支架,换支架专用加硬导丝,沿导丝推送覆膜支架至主动脉弓下破口处,再次造影确定支架预释放的位置后,降低血压,在X光透视下释放支架,并撤出支架输送系统。随即造影,确定破口已封闭,无内漏及左锁骨下动脉是否受影响,支架形态、位置无异常后,遂行腹主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝,利用骨性标志定位,确定肾动脉以及髂动脉的开口,确保植入物在真腔内,释放主体支架。经不同途径达到导丝穿入主体支架短臂,确保支架的主体及分体在体内对接。支架释放时,近端金属标记应低于右肾动脉开口,确保双肾动脉血供。将胸主动脉瘤及腹主动脉夹层动脉瘤隔绝 ,手术耗时 100min ,失血 100ml,透视40min ,造影 5次 ,使用造影剂 2 0 0ml。术毕,将造影导管送至稍高于支架水平,进行血管造影,确认支架位置正确,确认无内漏,退鞘及导丝、导管,缝合血管及皮肤组织。

2.6  术中真假腔的判断

主动脉夹层真假腔的判断、覆膜支架释放时准确定位,是覆膜支架置入的关键步骤。我们的体会是:经左肱动脉穿刺置入5 F猪尾导管是十分重要的,它能协助引入的导管进入主动脉的真腔内,保证造影的安全性及造影清晰。而术中造影可从造影剂充盈速度辨别真假腔。主动脉夹层真腔血流速率快,显影迅速。假腔血流速度慢,显影过程亦慢且造影剂浓度低。同时它可以外接导管进行测压,在覆膜支架释放过程中做为左锁骨下动脉开口的定位标志。同时我们也可采用以下方法,进一步判断真腔:

2.6.1 导管沿途冒烟法

经造影判断夹层真假腔及夹层裂口位置后,穿刺股动脉插入导丝沿真腔引导至升主动脉交换端侧导管,在端侧导管上升至夹层裂口部位时,推注造影剂10ml,再次证实导管在真腔内,然后交换超硬导丝。

2.6.2  导丝从近端漂下法

在夹层累及髂股动脉时,从髂或股动脉穿刺有时导丝会直接进入假腔,此时不必从远端反复尝试,可以用一根260cm的泥鳅导丝从左肱动脉插管进入主动脉,沿夹层真腔向远端飘下,再从股动脉切口引出,沿此导丝导入端侧孔导管至夹层近端,再交换导丝超硬导丝。该方法的成功要建立在造影能够区分出夹层真假腔的基础上,操纵导丝顺真腔血流下降。该方法的另一优点是可使用肱动脉牵引技术,牵引移植物进入降主动脉,而不必再交换超硬导丝。在夹层裂口距左锁骨下动脉开口较近时可选择右肱动脉穿刺,可扩大肱股导丝技术的适应症,但使用右侧肱股导丝技术时牵拉更需谨慎,以免无名动脉的碎屑脱落引起脑梗塞。

2.6.3  数字减影血管造影术中真假腔的特征性表现

多数主动脉夹层的真假腔内血流速度是不同的,大多数患者真腔内的血流快于假腔,但在入口较大,假腔也极大的主动脉夹层,血流主要流经假腔,真腔明显受压,管腔细小,真腔内血流速度可慢于假腔。由于血流从主动脉弓进入降主动脉的方向指向后外侧,故主动脉夹层破口一般在后外侧,少数病例,破口也可在降主动脉的内侧。多数情况下,假腔比真腔大,真腔的血流无论快慢,状态是稳定的,不会形成漩流,血流速度也不会明显改变,造影剂在真腔所显示的颜色的比假腔内显示的颜色重,假腔内可见漩流,造影剂在假腔内的流动状态不很顺畅,当入口较大,出口较小时,造影剂在接近出口流速明显减慢,可见向上的反转流动,这种血流特性有助于判断真假腔。

2.7  治疗及预后

术后3天行CTA复查, CTA示胸主动脉、腹主动脉瘤完全封闭,自近端至远端通畅,无滑脱及扭曲。原主动脉夹层动脉瘤假腔内充满血栓,无动脉血返流。双下肢恢复真腔供血。术后病人恢复顺利 ,术后 1周出院,术后随访1月,患者恢复如常,病人生活质量良好。腔内隔绝术的微创特点使一期治疗主动脉夹层动脉瘤合并腹主动脉瘤成为一种比较安全的手术介入治疗因其创伤小、恢复快、安全性高等优点,在临床上应用逐渐增多,但支架治疗夹层可出现内漏、支架移位、扭曲、主动脉破裂等并发症,且可引起截瘫等严重并发症。尽管腔内隔绝术治疗主动脉夹层出现时间不长,其远期疗效尚无确切证据,但该术式完全符合主动脉夹层的手术治疗原则,具有微创,简捷的特点,必将具有良好的临床应用前景。

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    2015/3/5 20:10:44     访问数:1865
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2015/3/7 0:07:13
黄建伟:学习了!
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