房颤患者抗凝治疗并发颅内出血相关性研究:利伐沙班vs.华法林

   大多数的房颤患者都需要服用抗凝药物来预防缺血性卒中。但凡事有利有弊,服用抗凝药物的同时也面临颅内出血(ICH)的风险,甚至危及生命。那么,对于那些服用抗凝药物的房颤患者而言,哪些因素对发生ICH的风险高低影响更大呢?最近发表在《Stroke》上的一项研究对此作了深入分析,结果值得我们参考。
   ROCKET AF研究是一项跨国合作、随机、双盲、双模拟的临床研究。共入选了14264例房颤患者,分别服用Xa因子直接抑制剂利伐沙班(一天一次)或维生素K拮抗剂(华法林)来预防房颤相关缺血性卒中和栓塞,再通过Cox比例风险模型来分析研究入选患者的ICH发生率、结果及预估作用。
   在平均1.94年的随访过程中,有172例患者(1.2%)发生了175次ICH事件,年发生率为0.67%。经过比较分析后发现,ICH风险升高的独立预测因子有种族(亚洲人: 风险比,2.02; 95% CI,1.39–2.94; 黑人:风险比, 3.25; 95% CI, 1.43–7.41)、年龄(1.35; 每增加10年升高1.13–1.63)、血清白蛋白降低(1.39; 每降低0.5 g/dL 风险升高1.12– 1.73)、血小板计数少于210×109/L(1.08; 每减少10×109/L 升高1.02–1.13)、缺血性卒中或栓塞病史(1.42; 1.02–1.96)及舒张压升高(1.17; 每增加10mmHg升高1.01–1.36)。ICH风险降低的相关因素包括:使用利伐沙班(0.60; 0.44–0.82)及充血性心衰病史(0.65; 0.47–0.89)。这个模型用来区分不同个体并发有或不并发ICH的作用是很好的(C-index, 0.69; 95% CI, 0.64–0.73)。
   可见,在这些接受抗凝药物治疗的房颤患者中,亚洲人、黑人、高龄、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史,舒张压增高、血小板计数或血清白蛋白降低等都是引起ICH风险增高的独立危险因素。而心力衰竭、利伐沙班替代华法林则使ICH风险显著降低。不过,这些发现的外部效度仍需要在其他房颤人群中进行进一步的检验。
   Stroke. 2014;45:1304-1312.Edited by Dr. Du & Dr. Fang


表1 入选ROCKET AF的14264例患者的临床基线资料。
AF=房颤,ALT=谷丙转氨酶,AST=谷草转氨酶,BMI=体重指数,CGFR=肾小球滤过率,CHADS2、CHA2DS2-VASC=非瓣膜性房颤脑卒中风险的评分,CHF=充血性心衰,COPD=慢阻肺,DBP=舒张压,GI=胃肠道,Hb=血红蛋白,ICH=颅内出血,SBP=收缩压,TIA=短暂性脑缺血发作,VKA=维生素K拮抗剂。

表2 ICH的病死率取决于出血部位及治疗方案。
出血性脑卒中是ICH的组成部分,是容易致命的一种

表3 ICH独立预测因子。C-index, 0.69 (0.64, 0.73).。
BP=血压,CHF=充血性心衰,CI=置信区间,HR=风险比,ICH=颅内出血,TIA=短暂性脑出血发作。

表4 PANWARDS诺模图预测ICH风险。
CHF=充血性心衰,PANWARDS=血小板、白蛋白、无CHF、华法林、年龄、种族、舒张压、卒中,TIA=短暂性脑缺血发作

表5 通过PANWARDS诺模图总分来预测2.5年后发生ICH可能性,可见PANWARDS积分越高,其发生ICH的风险也越高。

图1 通过PANWARDS诺模图总分来预测2.5年后发生ICH可能性
    2015/3/3 16:28:50     访问数:517
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