直视下经胫后静脉置管导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的初步研究

【摘要】目的初步探讨直视下经胫后静脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的疗效。方法对我院2013年09月~2014年03月收治的22例混合型及中央型深静脉血栓形成患者施行了直视下经胫后静脉导管溶栓治疗,对比同期应用药物保守治疗的下肢深静脉血栓患者43例。结果直视下经胫后静脉置管行导管溶栓治疗患者,溶栓导管平均置放时间为(7±1.6)天。静脉血栓完全溶解19例,部分溶解3例,保守治疗组溶栓药物平均使用时间(8±1.5)天,静脉血栓完全溶解18例,部分再通25例,导管溶栓组无出血、肺梗塞等并发症,保守治疗组3例发生出血并发症,1例发生肺动脉栓塞,两组病人在治疗效果,并发症的发生率上均存在显著差异。结论直视下经胫后静脉置管导管溶栓治疗下肢深静脉血栓是较传统保守治疗更为有效、安全的方法。

【关键词】深静脉血栓  胫后静脉  导管溶栓

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)为血管外科的常见病、多发病,年发病率约为1.6‰~1.8‰,该病严重影响患者的生活质量,并可能导致严重的致命性肺动脉栓塞。我科自2013年09月~2014年03月,共收治65例混合型及中央型深静脉血栓患者,分别采用经胫后静脉置管导管溶栓治疗治疗和传统药物保守治疗两种治疗方式,比较两组方法差异。现报道如下。

材料与方法

一、临床资料

我科自2013年09月~2014年03月,共收治65例深静脉血栓患者,其中男性28例,女35例。年龄26~81岁,平均45.3岁。发病时间为1至40天,平均10.3天。其中左下肢54例,右下肢11例。所有患者均经彩超和下肢深静脉顺行造影检查并分型。

二、治疗方法

㈠直视下经胫后静脉置管导管溶栓治疗

1.1  先进行下腔静脉滤器置入:患者取仰卧位,局麻,经健侧行股静脉穿刺,依据患者的年龄、经济状况等情况分别置入临时和永久性滤器(均为Cordis公司提供)。

1.2  溶栓导管置入:患者取仰卧位,取患肢内踝与跟腱中间纵行切口约3cm,直接解剖胫后静脉,胫后静脉通常存在两根,与胫后动脉伴行,选取其中较粗的一根,直视下经胫后静脉置入泥鳅导丝(cook公司提供)及unifuse溶栓导管(Cordis公司提供),导管顶部位于左髂总静脉与下腔静脉交汇处。

1.3  溶栓治疗溶栓导管置入成功后,首次经导管推注尿激酶25wu,随后生理盐水48ml+尿激酶50wu,以4ml/h持续24h泵入。同时辅助全身抗凝、祛聚治疗,包括低分子肝素皮下注射q12h,拜阿司匹林100mg qn。过程中密切监测凝血功能。每天测量双下肢小腿围径差,术后每2~3天经导管造影检查,并依据造影结果调整溶栓导管位置,使其侧孔持续位于血栓体部,分段溶栓,溶栓导管平均置放时间为(7±1.6)天。溶栓导管的拔除指征:①腘静脉以上主干静脉畅通;②连续两次造影显示溶栓无进展;③外周血纤维蛋白原﹤1.0g/L;④严重过敏反应。

(二)保守治疗

患肢内踝上应用止血带阻断浅静脉,通过足背浅静脉留置静脉输液针输注溶栓药物,应用生理盐水250ml+纤溶酶3ml输注,一次时间2h,一天两次,同时辅助全身抗凝、祛聚治疗,包括低分子肝素皮下注射q12h,拜阿司匹林100mg qn。过程中密切监测凝血功能。每天测量双下肢小腿围径差,每2~3天行静脉顺行造影检查,平均溶栓药物应用时间(8±1.5)。溶栓药物停用指证:①腘静脉以上主干静脉畅通;②连续两次造影显示溶栓无进展;③外周血纤维蛋白原﹤1.0g/L;④严重过敏反应;⑤溶栓药物应用达到10天。

结果

所有采取直视下经胫后静脉置管导管溶栓治疗患者均置管成功,术后下肢肿胀均明显缓解,无出血、致命性肺梗塞、下腔静脉破裂、下腔静脉滤器移位、滤器内血栓形成等严重并发症。经胫后静脉入路行导管溶栓组19例完全再通,3例部分再通。溶栓导管平均置放时间为(7±1.6)天。药物保守治疗组3例发生出血并发症,1例发生肺动脉栓塞,静脉血栓完全溶解18例,部分再通25例,平均溶栓药物应用时间(8±1.5)。两组患者在治疗时间上无明显差别,在治疗效果及并发症的发生率上存在显著差别(t>0.05)。

讨论

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)为血管外科的常见病、多发病,年发病率约为1.6‰~1.8‰,该病严重影响患者的生活质量,并可能导致严重的致命性肺动脉栓塞。该疾病治疗方法较多,包括传统的药物保守治疗、Fogarty导管取栓手术和导管溶栓治疗(CDT)。

导管直接溶栓溶栓导管置管入路的探讨

CDT因溶栓导管直接插入血栓,灌注溶栓药物与血栓高浓度充分接触,提高了溶栓效果与速度,尽可能地保护了深静脉瓣膜,促进侧枝开放,改善静脉回流;溶栓药局部血栓内灌注使其进入体循环减少而降低了出血并发症。该方法已成为治疗急性下肢DVT的主要选择方法。根据血栓形成部位与范围的不同,早期溶栓导管置管入路有经颈静脉、健侧股静脉或大隐静脉,用于短段髂股静脉血栓溶栓,其虽然操作简单方便,但导管方向逆静脉血流与静脉瓣膜方向,治疗过程可能损伤静脉瓣膜,对于长段血栓溶栓效果不佳。近年来经患侧股静脉、腘静脉穿刺置管直接溶栓,避免了上述缺陷,得到推广。然而当血栓累及腘静脉及以下时往往疗效不好。腘静脉置管的俯卧体位使年长体弱与行动不便的患者较难承受,对此有报道改进从患侧大隐静脉或者小隐置管溶栓获得成功。当血栓累及腘静脉及远端深静脉,由于股腘静脉内无血流,超声定位模糊,操作容易损伤周围组织。即使穿刺顺利,加上鞘的长度,导管接触不到腘静脉,无法溶解其中血栓。而经大隐静脉及小隐静脉置管,需要在术中造影确定交通支,在解剖上,人体小腿部位交通支千变万化,操作过程存在很大的变数,需要手术者有较高的解剖认识及介入操作技术,由此,我们认为经由直视下胫后静脉行置管溶栓临床上有以下优点:①操作简单,胫后静脉在外踝部解剖位置固定,直视下解剖暴露出胫后静脉穿刺置管,成功率高,可以避免副损伤。②溶栓导管直接进入患肢深静脉,使腘静脉、小腿深静脉血栓得以溶栓,提高了对于深静脉血栓灌注溶栓的效率,有利于混合型DVT的导管直接溶栓治疗。③插管与留置溶栓期间,病人无需俯卧或特殊体位,适当活动不受限制,适合于肥胖或患肢严重水肿、年老体弱行动不便,并提高了治疗期的生活质量。

回顾本组病例,共22例患者经直视下胫后静脉导管溶栓治疗,手术平均时间66min,无一例置管失败,该组所有患者均未发生严重并发症,22例患者中19例血栓完全溶解,3例部分再通,术前术后健患侧小腿围显著改善。

综上所述,直视下经胫后静脉置管导管溶栓治疗下肢深静脉血栓是较传统保守治疗更为有效、安全的方法,其手术方式较既往的置管方法简单、可靠,置管成功率高,对小腿的血栓也可以到达有效治疗,其治疗效果较药物保守治疗确切,并发症发生率极低,手术操作过程简单,值得临床推广。

图1.下腔静脉滤器成功放置

图2.经胫后静脉直接置管

图3.术后应用微量泵持续泵入尿激酶

图4.术后造影显示完全通畅


    2015/2/28 18:39:32     访问数:1324
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