高龄患者急性下肢缺血的治疗(附43例报告)

  摘要

  目的:探讨高龄患者急性下肢缺血的治疗方法。方法:回顾分析2010年1月—2013年12月因急性下肢缺血行手术治疗的高龄患者43例的临床资料。结果:37例术前诊断急性动脉栓塞的患者急诊行单纯Fogarty导管取栓术,32例术中证实为栓塞,取栓后预后良好(总有效率86.5%);另有5例术中考虑动脉硬化狭窄伴急性血栓形成,围手术期截肢率高达60%。3例术前诊断下肢动脉硬化狭窄伴急性血栓形成的患者,经溶栓治疗后症状缓解。3例术后多脏器功能衰竭死亡。结论:对于患急性下肢动脉缺血疾病的高龄患者,单纯Fogarty导管取栓术是治疗此疾病的主要手术方法,同时围手术期的处理对防止术中及术后并发症的发生也极其重要。

  关键词  急性下肢缺血;Fogarty导管取栓术;溶栓

  SurgicalTreatmentofAcuteLowerLimbIschemiaInEldlyPatients(43Cases)JIANGYunfei,ZHUYunfeng,WUYuanbing,ZHUYongbin,GEHongwei(TheThirdAffiliatedHospital,SooChowUniversity,Jiangsu,Changzhou213003,P.R.China)Abstract:ObjectiveToevaluatesurgicaltreatmentofacutelowerlimbischemiaineldlypatients.MethodsFromJanuary2008toDecember2009,43oldpatientswithacutelowerlimbischemiaweretreated,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.ResultFogartycatheterembolectomywasperformedin37patients.32patientsprovedtobeembolismintra-operativelyandtheeffectiveratewas86.5%.Inaddition,5caseswereconsideredtobethrombosisand3patientswereamputated(60.0%).Bycontrast,thesymptomsof3patientswhoreceivedthrombolysisrelieved.3patientsdiedduetoMODS.ConclusionsFogartycatheterembolectomyisadequateinthetreatmentofacutearterialembolismineldlypatients,andappropriatemeasuresareimportantperi-operatively.Keywords:Acutelimbischemia;embolectomy;Thrombolysis;

  急性下肢缺血(acutelimbischemia,ALI)是常见的血管外科急症,动脉栓塞和动脉狭窄伴急性血栓形成是ALI两个常见的病因。本病起病急骤,进展迅速,高龄患者患本病的截肢率及死亡率都较高。我科于2010年1月—2013年12月收治高龄急性下肢缺血患者43例45条患肢,经过积极地抢救治疗,疗效满意,现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料2010年1月—2013年12月因急性下肢缺血在我科治疗的高龄患者共43例,其中男性21例,女性22例。年龄65~87岁,平均76.6岁。其中合并有高血压、冠心病、房颤的38例,合并有糖尿病的10例,合并慢性支气管炎5例,合并有脑梗塞病史的11例,因下肢动脉硬化闭塞行腔内治疗术后发生急性下肢缺血6例。所有患者发病均在14天以内,属高龄患者急性下肢缺血的范畴[1]。

1.2  临床表现患者均有急性动脉栓塞的5―P‖症状:下肢疼痛,皮肤改变、苍白,足背动脉搏动消失,下肢感觉异常,运动障碍。栓塞至就诊时间1h~8d,3例患者足背及小腿部分坏疽,4例患者下肢肿胀伴有皮肤水泡,3例因间歇性跛行入院确诊为下肢动脉硬化闭塞。

1.3  治疗方法采用急诊Fogarty导管取栓术,根据缺血平面、双功能超声结果,结合手术操作的方便性选择切口,腹股沟是最常用的切口部位,全身肝素化后作股动脉切开。术前第一时间积极进行抗凝、溶栓、扩血管治疗;动脉血流恢复前静脉滴注5%碳酸氢钠,取栓成功以后,分别用20万IU尿激酶、前列地尔10ug、肝素盐水向动脉远端注入溶栓;术后抗凝、溶栓、祛聚治疗。

1.4  临床评价标准(1)有效:患肢远端动脉搏动完全或部分恢复,皮温、皮色恢复或明显改善,疼痛、坏死等症状消失或明显改善。(2)无效:患肢栓塞远端动脉搏动未恢复,皮温、疼痛、坏死症状无改善甚至恶化,需行截肢或死亡。

2  结果

  43例患者中37例术前诊断急性动脉栓塞,急诊行Fogarty导管取栓术,32例术中证实为栓塞,取栓后预后良好,其中25例患者术后足背动脉搏动恢复,7例患者皮温、皮色恢复正常,(总有效率86.5%);5例动脉硬化狭窄伴急性血栓形成,其中2例患者皮温、皮色恢复正常,3例患者下肢由干性坏疽变成湿性坏疽,再次手术行膝上截肢,围手术期截肢率高达60%。死亡3例,其中1例取栓术后多脏器功能衰竭死亡;2例放弃治疗后死亡。

3  讨论

3.1  病理生理变化动脉栓塞和血栓形成是ALI两个常见的病因。心脏是栓子最常见的来源,以冠心病、房颤多见,本组病例中有2例下肢动脉硬化闭塞症行腔内球囊扩张支架植入术时发生肢体远端动脉急性栓塞。肢体动脉一旦急性阻塞,血栓可向阻塞部位的远端和近端蔓延,导致分支动脉和侧支循环阻塞;其次栓子可碎裂,进而流向远端分支动脉,发生二次栓塞;ALI还可导致严重的全身反应,缺血组织产生大量的酸性产物和炎症因子,肌肉细胞破坏导致肌红蛋白和细胞内钾离子释放,导致肾、肺、心等组织器官损伤。另外患者由于疼痛应激,睡眠、饮食、排便等基本生理活动受到严重影响,常常导致循环容量不足、营养不良、电解质紊乱、脏器功能储备下降,这些情况也是影响ALI预后的重要因素。

3.2  治疗高龄患者ALI的治疗应围绕―救命‖和―救肢‖两个目标展开,首要任务是―救命‖。ALI患者大多存在心、肺、肾、脑等脏器功能不全,肢体疼痛和坏死进一步加重这些脏器功能不全和内环境紊乱。全身情况的改善也有利于肢体缺血的改善。在改善全身情况的同时,尽早改善肢体血流灌注。

3.2.1  手术治疗一旦发生ALI应立即手术治疗,动脉切开取栓是ALI最有效、常用的治疗手段。治疗的早晚与肢体的生存有密切关系。若能在发病8h内就诊治疗,多数预后良好。栓塞已超过8h,只要动脉栓塞肢体不坏疽,也应力争行取栓术。手术取栓的优点在于疗效确切,可在短时间内去除血栓、恢复血供。Fogarty导管取栓需注意以下几点:(1)若患者有房颤,或心超提示有心房占位,或查体有腹主动脉瘤、腘动脉瘤体征,既往无间歇性跛行或静息痛病史,突然出现下肢缺血时应高度怀疑栓子脱落导致栓塞。此时单纯取栓往往成功率较高,但需注意隐匿性房颤的存在;(2)当考虑动脉栓塞时,应首选横切口,不易引起血管狭窄。当患者存在心律不齐或心房血栓时,应高度怀疑急性动脉栓塞。最好选择纵向切口,可以探查内膜病变,同时行内膜剥脱或补片修补术。另外,如切除血栓后仍无法解决缺血,可考虑行旁路移植术,此时的切口可作为近端吻合口[2]。有时,还可根据动脉病变的范围,为避开硬化斑块而尽量沿正常血管壁螺旋形切开;(3)股深动脉是股总动脉在腹股沟韧带下方最大的分支动脉,是股浅动脉闭塞时的主要侧支通道,在取栓时应尽量恢复股深动脉血流。

  取栓手术应以简捷为原则。取栓前应尽可能了解阻塞的部位和范围,可根据缺血平面、双功超声来判断,根据评估结果结合手术操作的方便性选择切口,腹股沟是最常用的切口部位[3]。有条件的最好行DSA下造影取栓。取栓导管的尺寸应合理,过大容易损伤动脉壁,过小血栓不易取干净,而且容易导致栓子破裂,向远端栓塞。取栓时充球囊和拉导管最好由术者一人操作,可减少动脉损伤。如果动脉本身存在狭窄、扭曲等情况,建议用双腔Fogarty导管。

3.2.2  溶栓治疗当合并重要器官功能障碍而不适合手术治疗,或对于动脉狭窄伴急性血栓形成患者,其病理基础为血管壁内膜粗糙且管腔狭窄,远端存有微血栓,取栓导管不能达到,此时可考虑动脉溶栓治疗。方法为通过导丝导入动脉溶栓导管,留置导管进行溶栓治疗,每天给予尿激酶75~100万U用输液泵持续泵入,术后24~48h造影拔除导管。手术联合溶栓治疗的成功率高,死亡率低,疗效满意。尤其适用于近期内有脑栓塞病史,证实有房颤的患者[4]和既往有动脉狭窄病变,考虑急性血栓形成但导管导丝无法通过的患者。

3.2.3  围手术处理术中、术后注意监测血气分析、电解质、尿量及凝血功能,尤其是肾功能监测。血流复通后,肢体常有明显肿胀,导致筋膜间隙综合征,进一步影响动脉血流、静脉回流,并可导致肾功能不全。我们的体会是如果术前已经出现筋膜间隙综合征,则在行动脉复通手术的同时可行筋膜切开,而在动脉复通后出现者,只要血供确实改善,不应过分积极切开,可密切观察,因为术后常规需要抗凝或溶栓治疗,切开后可能导致创面大量渗血、营养丢失过多,创面感染、愈合不良机会也较高。最好不要全程切开皮肤,可在皮下切开筋膜,尽可能减少出血、渗出[5]。截肢的指征是发生了完全性的神经肌肉损伤[6],而静息痛、足部麻木、感觉减退等情况仍然有希望保住肢体。截肢术手术虽然不复杂,创伤也不大,但死亡率很高,术前术后应特别重视全身情况的调整,纠正血容量不足、电解质紊乱、营养不良等问题,维护好心、肺、肾等脏器功能。

  参考文献

  1  RutherfordRB.VascularSurgery[M].6th.USA:W.B.SaundersCompany,2005:959.

  2  GregoryA,JamalJ,JohnH.Surgicalthrombectomy:currentroleinthromboembolicocclusions[J].TechniquesinVascularandInterven2tionalRadiology,2003,6(1):14221.

  3  VincenzoC,MassimoL.Treatmentofacuteocclusionofperipheralarteries[J].ThrombosisResearch,2002,106:2852294.

  4  SiTG,GuoZ,HaoXS.Cancatheter2directedthrombolysisbeap2pliedto.acutelowerextremityarteryembolismafterrecentcerebralembolismfromatrialfibrillation?[J].ClinicalRadiology,2008,63:113621141.

  5  景在平,梅志军下肢急性缺血的救治临床外科杂志2006年5月第14卷第5期[J]ClinSurg,May2006,Vol.14,No.5:259.

   6  Mikitaj,IlonczaiP,TothJ.Localthrombolysisinthetreatmentofperipheralarterialvasculardiseases[J].OrvHetil,2007,148(36):1717-1744.


    2015/2/26 18:16:33     访问数:629
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