无人区心电轴宽QRS波心动过速——室速还是室上速?

作者:郭继鸿[1] 张海澄[1] 李学斌[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

   患者,男,44岁。因“阵发性心悸、乏力3个月”入院。患者3个月前,行走时出现心悸,伴乏力、大汗、口唇发绀,并出现头晕、黑朦,心室率220次/min,当地医院诊断“心房颤动”,给予普罗帕酮治疗后症状缓解。此后心悸又反复发作,为进一步治疗入院。

   体格检查:血压124/81mm Hg,心界左下扩大,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm处,心率80次/min,胸骨左缘第3肋间闻及3级收缩期杂音。超声心动图检查:左心房内径46mm,左心室内径38mm,室间隔厚度9mm,左心室后壁厚度9mm,左心室射血分数0.61。右心房内径64mm,右心室内径56mm。继发孔房间隔缺损,缺损直径34mm,心房水平双向分流,左向右分流为主,分流速度0.9m/s,压差3mm Hg,肺动脉压107mm Hg,永存左侧上腔静脉。

   入院诊断:先天性心脏病、继发孔型房间隔缺损、永存左侧上腔静脉、心律失常。

讨 论  

   患者出现心悸、头晕、黑朦时,心电图(图1)示心室率快达250次/min的宽QRS波心动过速(WCT),特点如下:①Ⅰ、aVF导联QRS波主波均向下,存在无人区心电轴;②aVR导联初始R波;③WCT呈右束支阻滞(RBBB)图形,但V5导联S波较深;④窄QRS波提前出现,可能为心室夺获;⑤心动过速发作时伴有头晕、黑朦。结合心电图及临床症状特点,初步诊断室性心动过速(VT)。但存在以下疑点:①尽管无人区心电轴对室性心律失常的诊断特异性很高,但必须与窦性心律时对照,窦性心律时不存在无人区电轴,而心动过速发作时出现无人区心电轴,对VT的诊断较为可靠。左侧旁路预激综合征及某些心脏病(心肌病、心肌梗死、肺源性心脏病等)可使窦性心律时出现无人区电轴;②仔细观察aVR导联,呈qR型(q<0.04s),而非R型; ③V5导联呈RS型,R/S>1;④心动过速时症状轻重的影响因素较多,对心动过速的类型判断价值应合理对待;⑤尽管心室夺获的出现可作为VT的确诊依据,但WCT时提前出现的窄QRS波并非绝对是窦性激动心室夺获。鉴于存在上述疑点,确诊WCT还应密切结合临床,并将发病过程中的心电图进行连续观察和对比分析。

   患者头晕、黑朦症状消失后心电图(图2)显示:等电位线消失,锯齿状扑动波(FL波)频率250次/min,FL波的极性在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向,尖锐部向下,圆钝部向上,V1导联FL波呈高幅正向,Ⅰ导联FL波振幅较低,符合典型心房扑动的心电图特点。房室传导比例2:1或3:1。

   QRS波终末部钝挫明显,V1导联呈rsR´型,V5、V6导联S波宽钝,为完全性RBBB表现。除RBBB表现外,所有导联QRS波切迹较多,下壁导联均存在Crochetage R波切迹。在完全性RBBB情况下,根据①RV1>1.5mV;②aVR导联R波增高,R/Q>1;③Ⅰ、aVL、V5、V6导联S波不仅宽钝,而且明显增深。因此考虑合并右心室肥厚。与基础心律相比,部分QRS波在RR间距相对较短时发生变形,为室内差异传导(箭头所示)。下壁导联Crochetage R波切迹与RBBB、右心室肥厚并存出现,高度提示房间隔缺损。QRS波钝挫、切迹与RBBB并存,可以诊断室内传导阻滞。

   经对比分析,图1快心室率的WCT特点:①心室频率与FL波频率一致,均为250次/min;②QRS波形态与心房扑动(房扑)心室率减慢时的QRS波基本相同。因此,图1诊断:心房扑动1:1房室传导、室性早搏、完全RBBB、室内阻滞、右心室肥大。房扑时FL波频率多在250~350次/min,l:1房室传导临床较为少见,仅在FL波频率减慢(如抗心律失常药物的应用)或激动经房室旁路前传时出现。该患者房扑频率不快,为FL波下传心室创造了条件。极快频率的房扑控制心房,使窦性激动处于抑制,难以产生窦性激动心室夺获。提前出现的相对窄的QRS波,为起源于RBBB同侧的室性早搏,激动传导过程中,弥补了RBBB的不足,使心室除极接近同步,QRS波趋向正常化。室性早搏未打入房扑的折返环,没有引起节律重整,故并未影响WCT周长。

   患者于入院次日行射频消融术。Carto系统构建右心房三维图形(图3),心内电图证实为右心房峡部依赖的逆钟向心房扑动,射频消融终止房扑后,心电图(图4)示:窦性心动过缓,频率56次/min,P波增宽,QRS波呈完全RBBB图形,钝挫,下壁导联Crochetage R波切迹。

   目前,用于WCT鉴别诊断的标准繁多,各标准的敏感性、特异性高低不一,应立足临床,前后对照、整体分析。


    2015/2/25 16:45:40     访问数:1710
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大家都在说       发表留言

2015/4/8 20:36:51
樊世明:学习了。谢谢。
2015/3/19 9:50:53
李汉东:1;1传导的房扑,伴室性早搏QRS反而变窄,真是少见病例!长见识啦1
2015/3/19 9:46:16
李汉东:1:1房室传导的心房扑动,伴室性早搏QRS反而变窄。真是少见病例,学习长见识啦!
2015/2/27 14:50:14
张永华:很好,学习了。
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