药物洗脱支架治疗头臂型大动脉炎的疗效评价

【摘要】 目的 评估药物洗脱支架治疗头臂型大动脉炎的临床疗效。方法 本中心自2010 年 3 月至 2011 年 4 月采用药物洗脱支架治疗头臂型大动脉炎患者 6 例,包括男性 2例,女性 4 例,平均年龄(32±17)岁。回顾临床资料,并从临床安全性、有效性等方面进行分析。结果 共 9 根血管置入药物洗脱支架,其中颈动脉 4 根,椎动脉 3 根,锁骨下动脉2 根,手术进行顺利,未发生相关并发症。患者平均随访(13±4)个月,有 2 例患者共 3根血管发生支架内再狭窄>90%,无支架断裂、移位等并发症。结论 DES 在头臂型大动脉炎的治疗中有较好的安全性和有效性,积极有效地激素治疗是保证其远期通畅性的关键因素。 

【关键词】药物洗脱支架;Takayasu 病;头臂型;腔内治疗 

Curative effect of drug-eluting stent on treating brachiocephalic Takayasu arterities. WEI Ren, XIONG Jiang,JIA Xin,LIU Xiaoping,GUO We,XU Yongle,ZHANG Hongpeng,MA Xiaohui.Department of Vascular Surgery,Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853 Corresponding author:GUO Wei. Email : pla301dml@vip.sina.com 

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of drug-eluting stent(DES) in treating branchiocephalic Takayasu arterities(BCTA).Methods From March 2010 to April 2011,six cases with BCTA (2 males and 4 females)were treated with DES in our department,mean age of which was ( 32±17 ) years old.The clinical data were retrospected ,and the safety and effectivity of DES were analysed. Results 9 vessels,including 4 carotid arteries,3 vertebral arteries and 2 subclavian arteries,were implanted with DES successfully without operation related complications.After (13±4)months of follow up,2 cases with 3 arteries showed sever in-stent restenosis(>90%),no other complications such as stent fracture or displacement.Conclusion DES presents safe and effective in treating BCTA ,and regular glucocorticoid therapy is an key point for the long-term patency of the DES. 

【Key Words】drug-eluting stent; Takayasu arterities;branchiocephalic;endovascular therapy 

多发性大动脉炎,即 Takayasu 病,是一种多发性、慢性、进行性炎症,常累及主动脉及其主要分支,造成受累动脉的狭窄甚至闭塞[1]。头臂型大动脉炎(branchiocephalic Takayasu arterities,BCTA)是其最常见的一种类型,主要为主动脉弓多个分支的受累,表现为脑缺血和/或肢体无脉等 [2]。腔内技术因具有微创性和可重复操作等优点而越来越多地应用于大动脉炎的治疗。然而,无论是球囊扩张还是支架置入,都面临较高的再狭窄风险[3,4]。

   近年来,药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)的应用,为降低再狭窄率提供了新的途径[5],而 DES 治疗大动脉炎却鲜有文献报道。本文对我科近两年来采用 DES 治疗 BCTA 的临床效果进行汇报。 

资料与方法 

一、一般资料 

本中心自 2010 年 3 月至 2011 年 4 月收治的 BCTA 患者中,有 6 例采用药物洗脱支架治疗。这 6 例患者中男性 2 例,女性 4 例,平均年龄(32±17)岁。所有患者均有不同程度的头晕症状,病程 3 月~10 年,其中 4 例伴视力下降,3 例伴单侧上肢无脉,1 例合并有糖尿病,1 例伴左眼白内障及双眼视网膜血管炎。患者入院前均已接受激素治疗,血沉控制在(6~12)mm/h,C-反应蛋白(0.24~1.2)mg/dL。患者术前均行造影明确血管病变。患者详细资料及造影结果见表一。 

二、治疗方法 

1.腔内治疗:常规 Seldinger 法穿刺一侧股动脉,置入导丝、导管,再次造影确定病变血管位置。欲行颈内动脉或椎动脉球囊扩张前,先在其远端置入脑保护装置。狭窄动脉处先行球囊扩张,然后置入支架,球囊扩张后释放。支架规格根据球囊扩张后残余狭窄程度、狭窄段长度及两侧正常血管直径进行选择,支架直径一般不超过正常直径的 110%,长度不短于病变段长度。再次造影评估残余狭窄程度,撤出脑保护装置及鞘管,手法压迫或 Starclose封闭穿刺点。 

2.药物治疗及随访:术前及术后严格规律应用糖皮质激素,术后阿司匹林(100mg/天)联合氯吡格雷(75mg/天)应用 3 个月,之后长期服用阿司匹林。所有患者于术后 3 月、6月、1 年,之后每年一次随访。随访时检查血沉、C-反应蛋白评估大动脉炎活动状态,行超声或CT血管造影评估支架内通畅情况及颈部和上肢其他血管通畅情况。 

结果 

1.手术结果 

所有患者手术均顺利进行。5 例采用局部麻醉,1 例采用全麻。根据患者术前主要症状及病变血管周围侧枝循环代偿情况,选择性处理 9 根病变血管,狭窄程度均>90%,其中颈动脉 4 根,椎动脉 3 根,锁骨下动脉 2 根。1 例患者共 2 根血管使用 Partner(乐普,中国)雷帕霉素洗脱支架,其余患者均使用 Taxus(Boston,America)紫杉醇洗脱支架,详细资料见表 2。患者术后头晕症状均得到明显缓解。 

2.随访结果 

患者平均随访(13±4)个月,4 例患者头晕症状得到持续缓解,另 2 例患者(例 2 和例 4)分别于术后 7 个月和 15 个月再次频发头晕。例 2 造影显示原支架内再狭窄甚至闭塞(图 1、2), 7 个月随访中血沉波动在(8~22)mm/h,C 反应蛋白(0.5~1.2) mg/dL,给予调整激素药物用量保守治疗。例 4 超声显示原支架无明显狭窄,因自觉症状可耐受,继续药物保守治疗。例 1、例 3 患者均在术后第 12 个月超声发现支架内再狭窄,但均未有头晕症状复发或加重。例 3 随访中血沉波动在(6~22)mm/h,C 反应蛋白(0.3~1.1) mg/dL。其余患者血沉及 C-反应蛋白均稳定在正常范围。所有病例未发现支架移位或断裂现象。详细资料见表 2. 

讨论 

BCTA 临床中并不多见,相关报道也以个案文章为主[1,6,11]。其病理表现为不明原因的血管壁全层炎症,继之以肉芽组织增生、瘢痕形成[2]。其治疗策略中,规律、足量的激素治疗控制全身炎性反应是根本[3],然而对于炎症引起的重要血管狭窄或闭塞,则需借助外科手术或介入方法进行开通。既往的报道显示,外科手术创伤大,且易发生吻合口动脉瘤、桥血管再狭窄等问题,因此在临床中多用于长段狭窄或闭塞病变的处理[7]。而相对短段的狭窄性病变,腔内技术则更为微创、安全,并逐渐受到医生的推崇。 

经皮球囊扩张成形术(Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)的早期效果已得到认可,但其中远期疗效,各报道尚不一致。Tyagi 等报道其中心 31 例大动脉炎患者 PTA术后随访(43±9.4)个月后仅有 1 例发生再狭窄[4],Ogino 等则统计出大动脉炎 PTA 术后有 15%~20%的再狭窄率[7]。尽管如此,临床中仍倾向于对大动脉炎血管病变首先行 PTA 治疗,PTA 失败后再考虑置入支架。本组患者病情迁延时间较长,狭窄程度均在 90%以上,经球囊扩张后难以达到满意的效果,因此我们均予以支架植入治疗。 

   BCTA 常为多支血管病变,临床中需根据患者主要症状选择性或分期进行血管重建。基于本组患者有明显的脑缺血症状,我们主要选择椎动脉和颈动脉作为治疗对象,置入支架后患者头晕症状均得到明显缓解,术中无明显并发症发生,且其中 4 例在出院后 12~17 个月的随访中未再有头晕发作。应该说,支架置入术治疗 BCTA 的安全性和早期有效性是值得认可的,但仍需更多的病例验证。本组例 3 患者虽发生了严重支架内狭窄,但头晕症状在随后的保守治疗中并未有加重,这提示年轻患者的侧支循环可能更容易建立,外科干预不必过于积极。 

支架内再狭窄是腔内治疗最受关注的问题,其发生是由于平滑肌细胞增殖、细胞外基质增多,造成新生内膜的形成[8,9]。该问题在大动脉炎的支架治疗中尤为突出,Park 等报道其中心支架治疗 BCTA,平均随访 24 个月后再狭窄率达 31.6%[3]。近年来,一些负载抗细胞增殖药物(如紫杉醇、雷帕霉素等)的支架在临床中广泛应用,并取得良好的结果,如冠心病介入治疗中,相对于普通金属支架,紫杉醇药物洗脱支架的再狭窄率明显降低(18.9% vs 33.9%,P<0.05)[10]。那么,DES 治疗头臂型大动脉炎效果如何,尚未见专题报道。 

本组的结果显示,应用 DES 治疗的 9 根血管中有 3 根分别于术后 7~12 个月发生严重再狭窄(再狭窄程度>90%)。其原因可能有两方面:一是本组患者原狭窄病变严重,球囊扩张后造成血管的损伤较大,继发管壁较为广泛的纤维组织修复,导致再狭窄;二是动脉炎症未得到良好的药物控制,这可能是主要原因。本组患者均在炎症稳定期接收介入治疗,但发生严重再狭窄的两例患者术后未遵医嘱规律用药,随访过程中血沉及 C-反应蛋白波动幅度较大,而其他患者的炎症活动指标均相对稳定地保持在正常范围之内。稳定期手术且术后规律的激素治疗被认为是保证支架通畅性的独立影响因素[3,11],本组结果说明 DES 也不例外,同时这也预示了支架中药物对平滑肌细胞的抑制作用并不能抗衡炎症反应造成管壁的重构效应。相对于普通裸支架,DES 是否降低了支架再狭窄的风险,尚需进一步病例对照研究进行评价。 

冠心病支架治疗的结果显示,DES 较普通裸支架似乎有更高的支架断裂风险,其原因除了药物载体可能改变金属的特性、心脏长期舒缩造成金属疲劳外,还与高压球囊对支架的过度扩张有关[12,13]。大动脉炎血管病变为瘢痕组织增生造成的管腔狭窄,治疗时往往需要较大的球囊压进行扩张。对于严重狭窄病变,如未经球囊预扩张,而直接支架置入后扩张释放,则有可能增加支架断裂的风险,需在操作中注意。 

小结 

DES 为头臂型大动脉炎的腔内治疗提供了新的途径,并显示出较好的安全性和有效性。但积极有效地激素治疗仍是大动脉炎最基本的治疗策略,且是保证 DES 远期通畅性的关键因素。DES 是否能有效降低头臂型大动脉炎患者的支架再狭窄率,尚需进一步的病例对照研究。 

参考文献 

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7. Ogino H,Matsuda H,Minatoya K,et al. Overview of Late Outcome of Medical and Surgical Treatment for Takayasu Arteritis.Circulation,2008,118:2738- 2747. 

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    2015/2/17 23:05:24     访问数:1505
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