阿司匹林性哮喘

阿司匹林性哮喘也称阿司匹林不耐受性哮喘,该病患者中90%以上患者合并有鼻部疾病,包括慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常,其中鼻息肉与嗅觉减退(特别是鼻息肉)在其他类型哮喘中较少见,而在阿司匹林性哮喘中则较常见,因此鼻息肉是阿司匹林性哮喘患者较具特异性的体征,几乎所有阿司匹林哮喘患者曾有过敏性鼻炎的症状和体征。

明确概念:并非仅有阿司匹林可诱发哮喘

阿司匹林不仅是一种常用而有效的解热镇痛药,而且还具有降低降低血小板凝集度、血液黏滞度、改善微循环、降低血脂、预防动脉硬化和防止血管内血栓形成的作用,已广泛应用于预防脑动脉硬化、冠心病、短暂性脑缺血、脑血栓形成、用于防治心绞痛、脑梗塞、心肌梗死等心脑血管疾病。目前不少患者每天都在服用阿司匹林药物,然而有些人在服药后(特别是服用0.25-0.5g的剂量时)在服用数分钟至数小时内会突然发生剧烈哮喘发作、严重呼吸困难甚至窒息和哮喘猝死,医学上将这种阿司匹林诱发的哮喘称为“阿司匹林不耐受性哮喘”,简称阿司匹林性哮喘。

阿司匹林性哮喘并不仅仅是由阿司匹林引起,许多解热镇痛药如非那西丁、扑热息痛、氨基比林和某些止痛药物如消炎痛、炎痛喜康、布洛芬等都可以引起阿司匹林哮喘,故有时临床上统称这些药物为阿司匹林类药物,这些药物化学结构与阿司匹林并不相同,而与阿司匹林化学结构相似的水杨酸钠则不能诱发阿司匹林性哮喘,目前其机制尚不清楚。

阿司匹林类 阿司匹林也称乙酰水杨酸或醋柳酸,有肠溶片、泡腾片、普通片剂、栓剂和针剂,包括阿司匹林精氨酸盐和阿司匹林赖氨酸盐,其他含有阿司匹林的药物包括复方阿司匹林片(解热镇痛片,APC)、速克痛、阿司匹林钙片、阿司匹林锌片、扑尔感冒片(复方扑尔敏)、小儿退烧片、小儿退热灵、解热止痛散、小儿复方苯巴比妥片和止痛粉等。

扑热息痛类 即对乙酰氨酚或醋氨酚,与阿司匹林有5%~20%交叉反应,在通常退热剂量(<0.325 g)时很少诱发哮喘。

其他解热镇痛药 如安替比林、氨基比林以及水杨酸等,前两种常用于复方退热制剂,由于剂量小而较少诱发哮喘,而水杨酸则极少诱发哮喘。

其他非甾体类抗炎药物 包括消炎痛、炎痛喜康、布洛芬(缓释片为芬必得)、酮基布洛芬或苯氧布洛芬、萘普生、氯灭酸、氟灭酸、甲灭酸、保太松和羟保太松等。

初步识别:服用阿司匹林类药物后不久发生暴发性哮喘

典型临床表现 在服用阿司匹林类药物后半小时内引起剧烈哮喘发作,发作多呈突然严重性发作(暴喘),某些患者可服用半小时后发作,有的患者平时就表现为重度哮喘、激素依赖性哮喘或难治性哮喘特征。

在服用解热镇痛药10分钟~2小时(绝大多数患者潜伏期为30分钟内,也可迟在服药后数小时后发病)后,可以引起突然的剧烈哮喘发作,患者往往呈严重哮喘发作状态,严重呼吸困难、端坐呼吸,紫绀伴有大汗淋漓,烦躁不安,结膜充血,说话困难,症状短可以持续数小时,长则1~2天,严重者可以窒息甚至哮喘猝死。

不同患者临床表现差异大 阿司匹林哮喘的临床表现有所差异,这种差异可能与其发病机制不同有关,即不同发病机制的阿司匹林性哮喘可以有不同症状。如以Ⅰ型变态反应为主,患者服用阿司匹林类药物后在出现喘息症状前后可同时伴发各种过敏症状,如荨麻疹、打喷嚏、流清涕、鼻痒、喉头水肿,血管神经性水肿、鼻塞,颜面潮红,结膜充血,周身瘙痒等过敏症状,而哮喘发作相对较轻,这是阿司匹林感冒引起的哮喘。而典型阿司匹林性哮喘是对阿司匹林的不耐受,哮喘呈剧烈发作状态,严重呼吸困难、紫绀明显,发作时大汗淋漓。血液、鼻腔分泌物中嗜酸性粒细胞增多。严重患者对治疗反应较差,少数患者可因休克、窒息而死亡。

大部分患者有鼻部疾病史 阿司匹林性哮喘患者大多有数年慢性鼻炎(10%)、鼻息肉(72%)、鼻窦炎或黏膜肥厚(81.2%)、嗅觉减退或丧失病史,其中以鼻息肉为阿司匹林性哮喘最具有特异性的症状。当哮喘患者合并鼻息肉时,应该首先考虑别人为阿司匹林性哮喘。绝大多数阿司匹林患者既往有哮喘病史。仅有极少数患者既无鼻部疾患也无哮喘病史,而因感冒发热、疼痛服用阿司匹林类药物后而突然发生哮喘。

诊断方法: “三联征”—— 阿司匹林不耐受、鼻息肉、暴喘是阿司匹林哮喘的主要依据。

临床诊断前应注意以下几点:发作前有服用阿司匹林史、哮喘合并鼻息肉、哮喘呈暴喘状态。当哮喘患者出现以下情况时应怀疑阿司匹林性哮喘:①哮喘发作或呼吸困难等呼吸道症状前服用过阿司匹林;②伴有慢性鼻炎或鼻窦炎;③有鼻息肉病史;④需收住ICU病房抢救的危重度哮喘。

病史和现病史 该病多见于中年妇女。病史追溯重点询问患者此次发作前有无服用阿司匹林及其他非类固醇解热止痛药物病史,既往有无服用阿司匹林及其他非类固醇解热止痛药物诱发哮喘病史。

辅助检查 一旦怀疑为阿司匹林性哮喘,应一律进行鼻腔镜检查,对于合并鼻息肉、鼻窦炎的哮喘病患者应仔细询问药物病史,拍鼻窦X线片或CT检查。通常可见鼻窦黏膜增厚积液或有息肉影像,或全组鼻窦炎。鼻窦CT检查通常可显示鼻息肉或鼻窦炎。通常的免疫学检查如过敏原检测对阿司匹林性哮喘诊断无临床意义。

激发试验 激发试验虽然可以帮助确诊,但具有一定危险性,慎用。只有难以确诊时方可以进行激发试验。激发试验包括口服法、吸入法、静脉注射法和舌下法。

治疗和预防:早期正确诊断对指导预防和临床治疗是关键

预防 一旦确诊为阿司匹林性哮喘,为防止患者危及生命的哮喘发作,应严格禁忌口服或注射阿司匹林类药物和其他抑制环氧化酶(COX)药物,因此,应对阿司匹林性哮喘患者预防知识和类似药物的教育,患者家中也不要放置此类药物(这类药主要有阿司匹林、APC、扑尔感冒片、小儿退烧片、小儿退热灵、解热止痛散、吡罗昔康、吲哚美辛、消炎痛、布洛芬、赖氨匹林、炎痛喜康、消炎痛、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、双水杨酸、尼美舒利和美洛昔康等等。应充分重视对这些药物出现不耐受的严重性。患者的病历首页应该用红笔清楚标注对阿司匹林过敏,防治以后就诊误用。

急性期治疗

对症治疗 立即吸氧、雾化吸入或口服或静脉应用β2-受体激动剂、或使用异丙托溴铵气雾剂等支气管扩张剂。对急性重度发作患者在给予吸入足量β2受体激动剂、

皮下注射肾上腺素,重度哮喘发作应该立即皮下注射肾上腺素。

糖皮质激素治疗 在上述治疗同时应给予较大剂量全身应用糖皮质激素治疗。

经上述治疗哮喘仍然不能缓解者,应及时转入ICU,危持气道通畅,可考虑气管插管和机械通气。

缓解期治疗

白三烯受体拮抗剂 是针对阿司匹林性哮喘的特效药,如孟鲁司特钠(商品名顺尔宁、平奇、白三平)10 mg /日,服具有较好预防作用。急性发作时可以口服20毫克,具有良好的治疗作用。扎鲁司特钠(商品名:安可来)20 mg,2次/日口服。

抗过敏药物 对于阿司匹林性哮喘,平时经口吸入糖皮质激素(环索奈德、布地奈德或氟替卡松)、色甘酸钠,口服左西替利嗪或地氯雷他定或非索非那定等第三代抗过敏药物可减轻哮喘慢性期症状、减少全身(口服或静脉)糖皮质激素的用量。

鼻部疾病治疗 利用spacer经鼻内吸入糖皮质激素(环索奈德、糠酸莫米松、布地奈德或氟替卡松)对于大多数阿司匹林性哮喘患者来讲,是治疗鼻炎和控制鼻息肉发展和防治哮喘发作的有效措施。缓解期服用白三烯受体拮抗剂对大多数阿司匹林性哮喘患者是非常有效的,可用于阿司匹林性哮喘患者的缓解期治疗。对于鼻息肉可以考虑及时进行手术治疗,但也不能解决对阿司匹林不耐受的体质,因此鼻息肉常常会复发,阿司匹林性哮喘也还会被诱发。所以应该在手术后继续进行缓解期维持治疗。阿司匹林脱敏治疗的疗效尚待进一步观察,当其他治疗措施失败或反复鼻息肉复发时可以考虑阿司匹林脱敏治疗。


    2015/2/13 21:46:12     访问数:739
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