腔内修复术在复杂型肾下腹主动脉瘤中的应用

1  前言

   腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是最常见的真性动脉瘤,具有极高的破裂倾向,破裂型腹主动脉瘤总死亡率可达85%,多数腹主动脉瘤只侵及肾下腹主动脉,只有5%的腹主动脉瘤侵及肾上主动脉,  自1991年Parodi等率先报道第一例以人工血管支架完成的腹主动脉瘤腔内治疗后,腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aortic repair,EVAR)因较传统手术能明显降低近期并发症和病死率而很快被广泛采用,特别是对于无法耐受开放手术的高危患者,但复杂的解剖条件一直是制约EVAR在AAA的治疗中开展的主要原因,本研究分析2008年1月至2014年8月在我中心择期行EVAR术的15例解剖条件复杂的肾下型腹主动脉瘤病例,并结合相关文献报道,探讨复杂型腹主动脉瘤腔内治疗的可行性。

2  资料与方法

2.1 入选标准

   目前对于复杂型腹主动脉瘤并没有一个明确的定义,普遍认为其为一类由于不良解剖因素(包括近端或远端锚定区,近端瘤颈,瘤体,入路血管结构不良等),容易导致手术后内漏,移植物移位或扭曲等严重并发症的特殊腹主动脉瘤,尤其以瘤颈严重成角,髂股动脉严重狭窄或扭曲常见。符合以下条件者入选本研究:(1)瘤颈成角>60度;(2)瘤颈长度<1.0cm;(3)锥形瘤颈;(4)髂动脉扭曲需要加强导丝或牵张导丝纠正;(5)髂动脉狭窄或闭塞,或伴有严重钙化。本组15例患者中两例近端瘤颈成角>60度,入路动脉解剖条件复杂14例,包括髂动脉极度扭曲、狭窄、闭塞和钙化 。

2.2  一般资料

   本组病例包括2008年1月至2014年8月在我科行EVAR治疗的复杂型肾下型腹主动脉患者15例,其中男性14例,女性1例,平均年龄73.5岁(59-91岁),合并心脏疾病5例,高血压病11例,糖尿病1例,活动性肺结核1例,下肢动脉硬化闭塞症1例,颈动脉狭窄1例,脑血管疾病4例,胃溃疡1例。

2.3  术前评估

   术前影像学评估:15例患者术前均采用CT血管造影检查(computed tomography angiography,CTA),根据CTA的初步测定评估腹主动脉各项重要参数,包括腹主动脉瘤长度和最大直径;近端瘤颈长度直径及成角;动脉瘤远端腹主动脉或髂髂外动脉直径与长度,同时明确动脉瘤形态以及近远端动脉的走向。从而决定是否有EAVR手术指证,并指导手术方式,支架类型和尺寸的选择。

2.4  治疗方法

2.4.1  所有病例均使用分体式覆膜支架治疗。所用支架移植物包括Endurant支架(美顿力公司),Hercules支架(上海微创)。操作均在介入室完成,全身麻醉后双侧腹股沟纵切口,长约5cm,游离出双侧股总、股浅,股深动脉,置血管阻断带以备控制血流,全身肝素化,横行切开入路相对容易的一侧股动脉前壁,送入导丝及标记导管,到达腹主动脉后退出导丝,造影观察瘤体形态,明确书否累及重要脏器动脉及髂股动脉是否有狭窄、扭曲、闭塞等情况后测量瘤体及瘤颈长度,直径,远端髂动脉直径等数据,选择合适长度及直径的覆膜支架(近端直径叫瘤颈直径放大20%)。导入超硬导丝并沿导丝送入支架系统,覆膜前端精确定位在肾动脉下方释放主体支架,远端锚定于髂总或髂外动脉,再从对侧置入分支支架,支架释放后,再次造影观察,酌情实施球囊扩张术。合并髂动脉瘤者,视具体长度加放延长侧枝。

2.4.2  对于瘤颈部成角过大加强导丝不能满意矫正的患者,采用Seldinger法左肱动脉穿刺置鞘进导丝并从股动脉拉出超硬导丝,在肱股两端牵拉导丝,使扭曲的血管尽量绷直,减轻瘤颈部成角(即肱-股导丝牵张技术)后,再选择较为柔软的进口覆膜支架,输送系统通过成角段后,精确定位,覆膜部分置于较低一侧肾动脉下方,放松牵张导丝,再次造影确定位置,缓慢释放主体,造影检查后缓慢,旋转退出导送系统。

2.4.3  髂动脉狭窄闭塞或严重扭曲钙化的患者:先导丝试行通过,成功后再行球囊扩张后再置入主体支架,对于严重扭曲的患者,可使用超硬导丝尽量拉直髂动脉后置入主体支架。一例左髂动脉闭塞的患者通过从右侧送入导丝进入左侧髂总动脉通过闭塞段后从左侧股动脉切口引出导丝,交换导管后,交换硬质导丝,送入支架侧枝。对于两例髂动脉广泛钙化,扭曲的病例,使用肱-股导丝牵张技术增加导丝张力,将扭曲的髂动脉部分拉直,使支架移植物沿导丝前进,支架完全释放后需再次造影,若有支架远端贴壁内漏或支架重叠处内漏,应用球囊行支架内扩张,同时观察双肾动脉和髂总动脉通畅性,一例伴有附壁血栓的患者术后造影提示左股浅动脉及以下不显影,发现为附壁血栓脱落堵塞血管,取出脱落血栓后再次造影通畅。

2.5  随访方法

   采用门诊复查的方式进行随访。要求患者术后1、3、6、9、12月以及以后每半年复查腹部血管B超、CTA或MRA检查,必要时行DSA检查。观察有无内漏、支架移位、瘤体增大等情况,存在内漏的患者每3个月随访一次。

3  结果

   手术技术成功率为100%,无中转开腹病例,手术时间为77min-320min,平均212min。2例瘤颈部成角过大超过60°,其中1例合并右髂动脉狭窄,均使用肱-股导丝牵张技术完成手术。髂动脉狭窄患者6例,其中3例合并髂动脉严重扭曲,一例合并瘤颈部成角过大,对于合并瘤颈部成角过大的患者,先使用肱-股导丝牵张技术使导丝通过狭窄段,后予球囊扩张后置入支架。其余髂动脉狭窄患者,均通过球囊扩张解决问题。一例左髂动脉闭塞的患者通过对侧髂动脉进入导丝至左髂动脉,通过闭塞段,沿左侧股动脉切开处引出后交换硬质导丝释放支架的方法解决问题。重度扭曲的患者10例,8例均通过超硬导丝将扭曲段纠正拉直后释放支架。对于两例髂动脉广泛钙化,扭曲的病例,使用肱-股导丝牵张技解决问题。1例伴有附壁血栓的髂动脉扭曲患者术中造影提示左股浅动脉及以下不显影,探查发现为附壁血栓脱落堵塞血管,取出脱落血栓后再次造影通畅,术后下肢无明显缺血,术中无瘤体破裂、血管穿孔及医源性血管夹层等严重并发症出现。

4  随访

   随访时间为0-36月,随访期死亡率为13.3%(2/15),一例患者术后第五天发生急性心衰其家属放弃治疗死亡;1例患者术后2年出现腰椎结核,最终死于多脏器功能衰竭。再次手术率为6.7%(1/15)。1例Ⅰa型内漏和1例Ⅱ型内漏患者在随后半年的随访中自愈,1例Ia型内漏随访6个月后无明显缓解,予球囊扩张,放置支架后消失。两例患者术后持续存在上腹部扩张感,未予特殊处理,其余病例均无内漏、支架移位。

5  讨论

   腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)应用于临床已超过20年。专家诊疗指南中将EVAR推荐为不适应传统手术或AAA高危患者治疗的首选方案。但不良的解剖学形态一直是制约EVAR手术的主要因素,但是随着技术的不断进步和成熟,以及支架和输送系统的更新换代,EVAR的适应症也不断的拓宽,患者预后也逐渐改善,目前制约EVAR手术发展的主要问题包括两点1.近端锚定区不良。2.髂动脉或入路动脉狭窄或闭塞和髂动脉重度扭曲。

5.1  近端锚定区不良的处理

5.1.1  对于近端瘤颈过短的患者:近端瘤颈长度是手术成功的一个关键因素,过短的瘤颈不能提供足够的锚定区来确保支架移植物的固定和密封,近端瘤颈长度小于15mm者因发生I型内漏,支架移位的风险较大,过去被认为是腔内修复的禁忌,目前有越来越多文献报道近端瘤颈长度10mm-15mm也可进行腔内修复,对于一些近端瘤体直径与瘤颈直径相差不大的患者,有人将该部分瘤体视为瘤颈增加锚定区,也获得了手术的成功。同时,在一定瘤颈角度范围内,瘤颈的必须长度可缩短至10mm的支架也已经推出。这说明近端瘤颈过短已逐渐成为EVAR术的相对禁忌。我们认为对于瘤颈过短的病例,选择具有良好的固定机制,能在过短的瘤颈上维持良好稳定性的支架对防止支架移位和内漏形成也非常重要。虽然大部分支架都采用了倒钩的设计,但对于近端瘤颈过短的患者,支架直径的选择也非常重要,直径过小的病例,支架的支撑力和径向力不足,易导致支架移位和I型内漏;直径过大有可能引起瘤颈扩张,最终还是导致支架移位和I型内漏的发生。目前多数学者建议支架的选择应超出近端瘤颈直径的10%-20%。为了解决近端瘤经过短的AAA行EVAR的腔内锚定问题,新的手术技术也纷纷出现。如逐渐走向不需要定制个体化支架,发展迅速的开窗型腔内移植物技术;利用现有设备和材料即可完成,对技术要求也不高,适合我国目前血管腔内治疗发展现状的的“烟囱”技术;以及分支血管支架技术;杂交技术等,这些技术各有利弊,但相信随着重建分支血管的新型支架的不断完善,近端瘤颈过短的问题将得到解决。

5.1.2  对于近端瘤颈夹角过大的患者:近端瘤颈夹角过大导致腹主动脉瘤腔内修复术的疗效不佳和术后并发症的增多的原因主要有:1)扭曲成角的腹主动脉造成的血流模式的改变会产生较大的冲击力,可导致支架移植物的移位;2)顺应性较差的支架移植物会对近端瘤颈造成持续的压力,影响支架移植物的固定和密封。故对于瘤颈夹角过大的腹主动脉瘤行EVAR术时要注意纠正以上不足。1)尽量减轻瘤颈部成角,可以采用超硬导丝适当减轻瘤颈部成角,对于本组两例近端瘤颈夹角过大的患者我们采用了肱-股导丝牵张技术以减轻瘤颈部成角。必要时支架释放后可以球囊扩张扭曲部减轻成角。2)选择顺应性较好的覆膜支架,达到与主动脉壁的良好服帖,减少内漏的发生。本组两例我们选用了顺应性较好的Endurant支架并精确定位,近端尽量靠近较低一侧肾动脉释放,释放过程中适当上推,使支架顺应主动脉角度,防止支架向远端移位,造影后显示定位满意。瘤颈成角过大,往往引起输送系统退出困难,退出时的拖拽可能会造成支架移位而至I型内漏或内膜撕裂引起的支架相关夹层,故输送系统退出困难也应引起重视。我们的经验是适当退出导丝,使导丝柔软部分位于推进系统前端易于顺应弯曲,旋转后拆,便于退出。本组两例近端瘤颈夹角过大的患者术后均恢复良好。

5.2  伴有髂股动脉狭窄闭塞或严重扭曲钙化的处理

   髂股动脉严重扭曲狭窄可导致支架输送系统难以通过使腔内修复失败,所以,要想成功完成腔内修复术,必须妥善处理这些解剖条件复杂的髂股动脉。目前对于解剖条件复杂的入路血管的处理办法报道比较多。

5.2.1  对于髂动脉严重扭曲的患者,主要目的都是将扭曲的血管拉直使导丝通过髂动脉。1) “双导丝”技术帮助解决这一难题,即当一侧超硬导丝无法通过扭曲闭塞段时,可于鞘内交换入超滑导丝和导管至降主动脉段并固定,重复引入导丝再送入第二根导管,后将加强超滑导丝沿第二根导管置入,即可纠正扭曲的血管并引导支架释放。[2)对于两例髂动脉广泛钙化,狭窄扭曲的病例,使用肱-股导丝牵张技术[18]顺利将输送装置送入,但要注意操作要轻柔,避免损伤血管。3)对于绝大多数髂股动脉严重扭曲钙化的患者,我们使用超硬导丝一般均能将其拉直后顺利送入支架系统,本组8例髂动脉严重扭曲的患者都使用此方法。4)对于双侧髂动脉均严重扭曲的患者从相对扭曲较轻的一侧进入主体支架,有利于支架的释放。5)还有报道对于髂动脉严重扭曲、延长的部分病例,可向上延长切口,以手指协助或切除部分扭曲的髂动脉后再送入导丝导管,释放支架。

5.2.2 对于入路血管狭窄或闭塞的患者需先试行双侧导丝通过髂动脉病变段,成功后再进行下一步操作,使用球囊扩张狭窄或闭塞端。对于严重狭窄或闭塞的患者,有报道可使用软导丝穿破内膜从血管内膜下穿过再从内膜穿出再用球囊扩张,最后送入支架系统。对于一例左侧髂动脉闭塞的患者我们通过从对侧髂动脉进入导丝,进入左侧髂动脉,通过狭窄段从左侧股动脉切口引出导丝,交换导管后,交换硬质导丝送入人工血管支架的延伸段,也取得成功。

5.2.3 如支架释放后仍出现移植物狭窄折叠,可先行狭窄部位球囊扩张,必要时置入裸支架予以支撑,注意支架远端应跨过严重扭曲段,避免成角,防止影响同侧下肢血供。如仍无法纠正,则加做旁路手术手术(股-股转流术)。


    2015/2/10 10:10:09     访问数:1209
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