慢性下肢静脉疾病治疗现状

作者:梅家才[1] 
单位:上海市第六人民医院[1]

   慢性静脉疾病(chronicvenousdiseases,CVD)是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征,以下肢沉重、疲劳和胀痛,水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。慢性下肢静脉疾病是血管外科常见病和多发病,其发生率随着年龄的增长而增加,女性发病率高于男性。

  慢性静脉功能不全(chronicvenousinsufficiencv,CVI)指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。CVD与CVI大多数是重叠的,只是CVD纳入了更多的早期患者,可能无症状或(和)体征。CVD概念的引入对患者早期治疗,延缓疾病进展具有一定意义。

  目前国内外CVD的诊治并无规范,根据静脉分类系统即CEAP(clinic,etiologic,anatomicandpathophysiologicalclassirication),不同分级的患者缺乏统一的治疗方案。CVD早期阶段,医患双方均对疾病的认识不足,对疾病早期治疗的重视程度不够,导致诊治率低,当患者处于CVI阶段后,又出现诊断标准不统一、手术不甚规范、治疗过度或不足、疗效评价标准亦不统一等问题。

  1  CVD的CEAP分级

  1.1  CEAP分级:1994年,在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP,C代表临床诊断与分类,包括C0-C6共7级。C0:有症状,无体征;C1:毛细血管扩张,网状静脉;C2:静脉曲张;C3:水肿;C4:皮肤改变,包含2个亚型,即C4a色素沉着和(或)湿疹和C4b色素沉着、脂质硬皮病;C5:皮肤改变+愈合性溃疡;C6:皮肤改变+活动性溃疡。目前,CEAP分级已被世界广泛接受,用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。

  1.2  CEAP分级的评价:CEAP分级较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围,较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况,有利于准确评价手术疗效,同时存在一些不足之处,一些分级意义含糊、界限不清;解剖分段过于冗长和复杂;病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化,无法量化评分。国外学者Rutherford2000年对CEAP评分系统进行了改良,提出了静脉临床危重程度评分(thevenousclinicalseverityscore,VCSS),包括10个评估项目(疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量),每个项目为0-3分,总分为30分,分值越低说明病情较轻,分值越高说明总的评估越差。

  2  CVD治疗方法

  慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多,包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等治疗。CVD的治疗原则,应基于患者的CEAP分级,针对有症状无明显静脉体征的患者(处于C0-C1级),可采取生活方式改变,平卧时抬高患肢,踝关节和小腿肌肉的适度运动,可增加下肢静脉回流,缓解静脉高压。同时结合加压和药物治疗,早期处理,及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者(处于C2-C6级)应根据病因(E),解剖定位(A),病理生理(P)分级等通过手术联合加压或药物治疗等综合手段,使患者的CEAP分级降低,而长期采用加压和药物治疗,可以巩固术后疗效,延缓疾病进程。

  2.1  加压治疗

  加压治疗是CVD最基本的治疗手段,包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压,促进静脉回流,缓解肢体瘀血状态。

  2.2  药物治疗

  处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都应该进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征,在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。

  (1) 静脉活性药物(venoactivedrugs,VADs):作用机制是增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者,也可与硬化剂治疗、手术和(或)加压治疗联合使用。静脉活性药物建议使用3-6个月,可以明显改善临床症状,解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。

  黄酮类:黄酮类化合物的主要成分为地奥司明有独特的静脉抗炎作用,抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用,长期应用可延缓疾病进程。

  七叶皂苷类:代表药物为迈之灵,有降低毛细血管渗透性,增加静脉张力,促进静脉血液回流,减轻水肿的作用。

  香豆素类:香豆素来源于草木犀植物提取物。代表药物是消脱止-M,降低毛细血管通透性,促进血液循环及增加血液流量,促进淋巴回流,有效减轻水肿。

  (2) 其他药物治疗:

  纤维蛋白分解药物:代表药物是喜疗妥。改善局部血液循环,逆转皮肤损害,尤对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。

  前列腺素E1(prostaglandinE1,PGE1):降低皮肤病变的炎症反应,抑制血小板聚集和改善肢体微循环作用。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。

  己酮可可碱(pentoxifylfine):具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用,对脂性硬皮症和静脉溃疡有治疗作用。

  有时使用中药活血化瘀,非甾体抗炎药物消炎止痛。

  2.3  硬化剂治疗

  硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞,达到使曲张静脉萎陷的治疗方法,目前常用的为泡沫硬化剂,聚多卡醇和聚桂醇为代表。需要注意聚桂醇在适应征中并无下肢静脉曲张。

  泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1-C6级,泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势,被广泛应用于治疗毛细血管扩张,网状静脉扩张和直径<4mm的下肢浅静脉曲张。泡沫硬化治疗适应证还有:直径<0.6>0.8cm者,可先行EVLT后再硬化治疗者。

  硬化剂治疗与手术治疗包括微创手术,应该说是优势互补,两者的联合治疗疗效更佳,梅家才,刘鹏,梅志军等专家在这些方面做了大量基础及临床工作,疗效可靠。

  2.4  手术治疗

  CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状,解除持续静脉高压带来的不良后果,去除可见的静脉曲张,纠正静脉反流。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等,具有疗效肯定、复发率较低、方法易行等优点,至今仍在开展。但与微创手术相比传统手术确实存在一些缺点,随着技术和治疗理念更新,疗效和低复发率不再是治疗追寻的目标,新的治疗手段力求达到创伤小、恢复快以及美容的效果。腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现,使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展,治疗成功率不断提高,手术并发症发生率大幅下降。

  各项新技术正在临床实践中不断摸索和改进,以期降低浅静脉炎发生率和复发率、缓解术后疼痛、消除皮下淤血和血肿,同时需要降低治疗费用。在各种微创治疗方法中,目前各级医院专家已逐步对激光治疗的优势地位取得共识,在上海,北京,山东,浙江等地已经大面积普及,在所有微创治疗方法中确立了主导地位,逐步取代了单纯的传统抽剥手术。

  2.4.1  传统手术

  大隐静脉高位结扎加剥脱术:为常用的手术治疗方法,通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉,达到消除静脉高压和清除曲张浅静脉的目的。适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全,深静脉轻中度反流而深静脉通畅者。这一方法既可治疗下肢浅静脉曲张,又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流,有助于足靴区溃疡的愈合。疗效肯定,复发率较低,简单易行,不需要特殊的仪器设备,但是也有明显缺点,如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。

  交通静脉结扎术:针对交通静脉功能不全,阻断交通静脉内的异常反流,亦有个别作者使用腔镜筋膜下交通静脉结扎术。

  深静脉瓣膜修复术:手术方法较多,包括瓣膜修复术和腘静脉肌襻代瓣术等。许多学者认为处理好曲张浅静脉及穿支,下肢肿胀减轻同时深静脉瓣膜功能会有相当程度恢复,以致目前国内仍致力于深静脉瓣膜手术研究的学者已经寥寥,马杰教授一直从事瓣膜修复工作,至今已完成手术近两千例,所取得的成绩令人瞩目。

  (1) 瓣膜修复术:瓣膜修复术包括腔内修复术和腔外修复术。腔内修复术包括腔内成形术,腔外修复术包括包窄术、环缝术等,用于原发或继发性下肢静脉瓣膜功能不全的治疗。

  (2) 腘静脉肌襻代瓣术:适应人群为下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者。国内仍有部分学者主张应用该术式治疗严重反流病变,深静脉无瓣膜症,以及下肢深静脉血栓形成后再通等。

  2.4.2  微创手术

  微创方法主要包括激光、电凝、射频和微波等腔内治疗,都是利用把不同的能量方式转换成热能对病变血管壁的损伤来达到治疗效果。其原理是用激光等损毁大隐静脉内膜,加压包扎使静脉粘连而闭塞,从而消除反流。手术甚至可以无需住院,并发症少,治疗后无瘢痕、术后疗效满意。不良反应主要有局部皮肤麻木,刺痛,皮下瘀斑,以及沿闭塞的静脉走行的硬结,血栓性静脉炎等。

  微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比,具有创伤小,疼痛轻,手术时间短、恢复快,美观,疗效满意等优势,如果辅以其他附加小切口处理静脉团,穿支等,也可加用硬化剂处理细小属支,可以取得完美的治疗效果。近十多年,笔者通过激光为主的综合治疗的患者总数超过万例,疗效可靠,得到广大患者广泛认可。

  3  未来发展趋势

  CVD是慢性进展性炎症反应性疾病,具有病情迁延反复,逐步进展的特点。目前对CVD的综合治疗越来越重视,加压及药物治疗与手术治疗相结合,可以取得良好的临床疗效。病程后期常累及下肢多个静脉系统,手术治疗应同时兼顾下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统。采用针对各个下肢静脉系统综合治疗将成为今后治疗CVD的新趋势。

  加强对药物和加压治疗的关注,无论在CEAP分级的何种阶段,无论采取何种手术方式,均应给予必要的药物治疗和加压治疗。针对CVD早期阶段的药物治疗,以及坚持长期药物治疗对保证疗效的持久具有重要的作用。药物联合手术治疗,以及术后坚持一段时间的药物治疗,对巩固手术效果非常有益。

  慢性静脉疾病早期使用静脉活性药物,对抑制静脉炎症,延缓疾病进程,提高患者的生活质量尤为重要,同时依据疾病严重程度,结合加压及手术等综合治疗,静脉活性药物至少应持续使用3-6个月,以消除症状,提高疗效以及巩固术后效果。

  4  总结

  慢性下肢静脉疾病的治疗方法众多,治疗效果的评估尚无统一标准。因而需要立足实践、正确选择手术包括腔内治疗适应证,重视药物治疗,有针对性的制定个体化治疗方案,并且更多地在这些方面开展多中心的前瞻性的临床研究,以规范治疗方法和标准,只有这样才能使我国静脉疾病的诊治达到一个新的更高的水平。

  近些年来,药物联合加压治疗和(或)手术治疗已经成为新的趋势。药物联合加压治疗等综合治疗方案在遏制和缓解CVD病理生理变化方面作用显著,同时对进一步巩固手术疗效具有重要的作用。

  重视CVD疾病的早期治疗,如C0-C1级阶段的患者,首选静脉活性药物或加压治疗;对于C2-C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现,同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张;针对C4-C6的患者需采取手术治疗为主。手术仅是治疗手段之一,术后结合加压治疗和(或)静脉活性药物的长期治疗,对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。


    2015/2/6 12:06:09     访问数:1531
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏