房颤射频消融术后抗重构治疗预防房颤复发的疗效

【摘要】近年来,导管射频消融术在房颤治疗中表现出了较多优势,但单次射频消融术后房颤的复发率较高,部分患者仍需行二次甚至三次射频消融治疗。术后应用抗电重构和/或抗结构重构药物有望改善手术成功率。

   关键词:房颤;射频消融;抗重构治疗

   房颤为最常见的持续性心律失常,其发病率因增龄而升高[1],多种与房颤相关的心血管并发症严重影响着患者的寿命与生存质量。目前射频消融术已成为药物难治性房颤的重要治疗手段,其临床应用越来越广泛。然而,单次射频消融术后随访发现,房颤的复发率可达30%-45%[2-3],约20%-30%的患者需行二次甚至三次射频消融治疗,且相当一部分患者术后需服用抗心律失常药物才能维持窦性心律[4-7] 。射频消融术后应用抗心律失常药物如普罗帕酮、胺碘酮和一些非抗心律失常药物如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻断剂(ARB)、他汀类及糖皮质激素等,能否减少复发仍存在争议[8-11]。根据药物的作用机制,将抗重构药物分为抗电重构和抗结构重构两种,前者为经典的抗心律失常药物,后者为他汀类、ACEI、ARB及抗炎药物等。

1.房颤射频消融术后房颤复发率及其机制

房颤的射频消融术因有一定的成功率,且相对安全,在房颤治疗方面表现出了较好的优势,但是术后较高的复发率限制了其临床的广泛应用。研究表明,术后房颤早期(2周-3个月)复发率为30%左右,随着手术时间的延长,复发率呈上升趋势。Bertaglia对接受了单次射频治疗的药物难治性房颤患者,进行了长达6年的随访,发现心律失常1年复发率为22.7%,2年为13.0%,3年为21.8%,4、5、6年分别为35.0%,46.8%和54.6%,且1年内无房颤复发的患者中,有40%发生了远期复发[3]。Ouyang的研究[4]随访4.8年,发现射频治疗后有53.4%的患者发生心律失常,其中有41%的患者接受了二次射频消融,7.5%的患者甚至进行了三次射频治疗。由此看来,单次射频治疗房颤的成功率仍不尽如人意,对于部分患者,射频消融的方法可能只有“缓解”而并无“治愈”的作用,而反复多次射频消融治疗虽然是一种提高成功率的方法,但因成本较高,且可能增加手术并发症发生率,难以被广泛接受。

至于射频消融术后房颤复发的机制可能与射频电流造成心房基质的改变,随之发生的电重构和结构重构过程有关。术后早期房性心律失常较常见,可能机制是机体对射频电流损伤或刺激或为延迟治疗作用产生的一种短期反应,此时全身和局部的炎症反应明显,可促进心房重构,与房颤的发生和维持关系密切。但这一时期发生的心律失常并不意味着手术的失败,一些研究将术后2~3个月定义为“空白期”[12-13],即认为这些心律失常比较短暂,炎症好转后即可自行转复,并不影响手术总成功率。晚期复发的主要是心房电重构的结果,常见原因是肺静脉和左房之间电传导的恢复以及存在非肺静脉起源的房颤触发灶,或大的折返环的出现。

抗电重构药物能够影响心房基质的电生理改变和离子通道的变化,而抗结构重构药物有助于改善或减轻炎症、纤维化和氧化应激等导致的心肌超微机构的改变,亦具有抗心律失常作用。根据“房颤引起房颤”理论,房颤能够促进心房电重构和结构重构过程,使得房颤或其他心律失常更易发生,房颤射频消融术后应用抗重构药物抑制甚至逆转心房的重构,可能减少房颤复发,改善远期成功率。

射频消融术后早期发生的心律失常虽可逆,但常致心慌、胸闷等不适,影响患者的生活质量,需给予积极的干预,如服药或换药、电复律甚至住院治疗。为预防空白期发生的房颤或房速,依照经验,临床上习惯于术后继续给予抗心律失常药物。对于远期复发,由于肺静脉与左心房间恢复的电传导较微弱且较术前延迟,此时使用抗心律失常药物会产生阻断作用或导致传导进一步延迟,使得房颤不易发作[14]。此外,消融造成的电生理基质的改变,使复发的房颤变的更有序,可能对原来无效的抗电重构药物产生疗效。

ACEI、ARB和他汀类已被证实能够通过影响心房的重构过程减少房颤的发生,并成为房颤一级预防的重要组成部分,这些药物用于房颤射频消融术后,可以通过抑制心房结构重构,发挥预防房颤的作用。炎症为心房结构重构的重要过程之一,与房颤的发生和维持关系密切。术后应用一些具有抗炎作用的药物通过抑制消融区域的炎症反应并消除周围水肿,延缓心房的结构重构,可能发挥抗心律失常作用,提高手术成功率。

2.射频消融术后应用抗电重构药物的疗效

房颤射频消融术后,部分患者需靠抗心律失常药物维持窦律,临床上计算成功率时,通常将这些患者也包括在内。Nademanee的研究[15]发现,不依赖抗心律失常药物时,射频治疗房颤的总成功率为74%,若同时考虑服用抗心律失常药物者,成功率可达91%。根据Calkins的荟萃分析[16],房颤单次射频的成功率为57%,若复发后开始服用抗心律失常药物,成功率可提高至77%。 Won探讨了射频消融术后心律失常复发应用抗电重构药物的作用[17], 397例药物难治性房颤患者接受了射频治疗,术后出现房颤或房速时即给予口服抗心律失常药物,包括氟卡尼(18.9%), 普罗帕酮(0.3%), 吡西卡尼 (0.8%), 或胺碘酮 (25.9%),服用2周。16个月后的随访数据发现,32.7%的患者为术后3个月内复发(早期复发),24.7%的患者为手术3个月后复发(晚期复发)。服用2周的抗电重构药物后,早期复发患者的74.8%和晚期复发的64.2%在不需电复律的情况下转为窦律,而且上述IC类抗心律失常药物与Ⅲ类胺碘酮相比,转复效率并无显著差异。

通过以上研究发现,射频消融术后心律失常复发时给予抗电重构药物转复是有效的。还有研究探讨了术后预防性给予上述药物对于复发的作用。Turco的随机对照试验中[12],107个阵发性或持续性房颤患者射频消融术后随机分配到抗电重构组和对照组,抗电重构药物包括服用胺碘酮(71%),氟卡尼(19%),普罗帕酮(6%)和索他洛尔(4%)。结果表明,抗电重构治疗组术后1个月的复发率明显低于对照组。但12个月后,两组的房颤复发率未见显著差异,可见抗电重构药物未能进一步提高远期成功率。5A研究[13]也得到了相似的结论:110个阵发性房颤患者接受射频治疗,术后随机分配到抗电重构组和对照组,抗电重构组的患者给予氟卡尼(34%)、普罗帕酮 (26%) 、索他洛尔(36%)或多非利特(4%),口服6周后,抗电重构治疗组的复发率明显低于对照组,当随访延长至6个月后,两组的复发率亦未见显著差异。

由此可见,射频消融术后短期应用抗电重构药物似乎是合理且容易被接受的,但是远期疗效需要进一步评价和证实。由于病例数有限,上述试验均未对不同抗电重构药物预防复发的疗效进行比较,对于这些抗电重构药物的选择仍缺乏可靠依据。此外,以胺碘酮为主的抗电重构药物可明显掩盖无症状性房颤的存在,即因心室率得到有效控制,即使有房颤复发,症状可能也并不显著,且抗心律失常药物的致心律失常作用及其他心外副作用也不容忽视。

3.射频消融术后应用抗结构重构药物的疗效

ACEI、ARB和他汀类药物作为房颤上游治疗的重要组成部分,已应用于房颤的一级预防,但射频消融术后应用能否减少房颤复发却存在争议。Klemm的研究[18]证实了ACEI和ARB用于阵发性房颤患者行射频术后,具有预防房颤复发的正性作用,但该研究例数相对少,且试验组服用β受体阻滞剂的患者比例明显高于对照组。而Wang的针对长程持续性房颤患者的随机对照试验[19]也得出了阳性结论:83例患者射频消融术后给予厄贝沙坦,随访2年后发现92.7%的患者维持窦律,而对照组却只有67.5%为窦律。然而,Bernhard [9]和Obadah [10]的临床试验却发现,术后应用他汀、ACEI和ARB并不能改善射频消融治疗房颤的成功率,这些研究均同时纳入了阵发性和持续性房颤患者,病例数分别为234和117人。Suleiman的研究[20]发现,虽然射频消融术后给予阿托伐他汀治疗3个月,能够显著降低C反应蛋白的水平,但房颤的复发却未见明显减少。该试验中,只纳入了无他汀应用指证的房颤患者,却排除了低密度脂蛋白及C反应蛋白水平较高、并发心血管疾病及脑血管病的患者,而后者对他汀类药物的反应较好,可能收益较多。目前,对于术后应用上述抗结构重构药物预防房颤复发的疗效尚无定论,仍需要更多的大规模、随机双盲对照试验去进一步证实。

为提高射频消融治疗房颤的成功率,有研究根据炎症与房颤发生的关系,针对术后用药进行了有益的探索并有了新发现。Koyama的随机对照试验[21]中,肺静脉隔离术后3天给予糖皮质激素(静脉应用氢化可的松和口服泼尼松龙)抑制炎症,可有效抑制术后3天内及30天以后复发的房颤,但是早期复发(4-30天)却未见显著减少,该结论尚需要更加合理的解释。近期,有研究纳入了161个阵发性房颤患者[22],射频术后随机分配到秋水仙碱组(0.5mg每天两次,服用3个月)和对照组,发现前者房颤的早期复发率明显低于后者。因秋水仙碱可有效减少炎性介质白介素-6和C反应蛋白,具有强大的抗炎作用,这一发现可能为提高房颤射频消融的成功率提供新的辅助治疗方法。但必须注意的是,以上研究病例数少、随访时间短,最佳用药时间、用量及药物相关副作用仍不甚明确,目前尚缺乏更多的相关研究解释和支持上述结论,制定临床决策时仍需慎重。

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    2015/2/4 16:26:07     访问数:967
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