应用左心耳封堵术与抗凝治疗的临床实践

   房颤是老年人以及心脏病患者中常见的心律失常,也是引起缺血性中风的主要原因之一。我国目前有房颤患者近1000万。房颤的主要危害是引起脑卒中。流行病学调查结果显示,5年中风的发生率高达20%,非瓣膜性房颤患者发生卒中风险是普通人的5倍,一旦发生脑卒中,轻则致残,重则致死,因此心房颤动的目标主要是预防脑卒中,而非瓣膜性患者的卒中预防尤为重要。
   抗凝是房颤治疗的重要部分。欧美共识、英国、加拿大指南及我国专家共识均强调根据CHADS2和CHA2DS2-VASc评分评估房颤血栓栓塞危险,对于存在中高危血栓栓塞危险因素的房颤患者,推荐抗凝;无卒中危险因素房颤患者,不予抗凝。房颤抗凝目前仍以口服抗凝药物为主,但是,随着ARISTOLE,RELY,ROCKET AF等研究结果公布,房颤抗凝已由华法林“单元化”时代走向了抗凝+左心耳封堵术+其它技术的“多元化”时代。
   华法令药物服用方便,价格低廉,在卫生经济学方面有很大优势,就我国目前的医疗保险覆盖水平及房颤患者的庞大人群而言,抗凝治疗依然需要首先大力推广,需要加强医生抗凝治疗的意识培训及患者抗凝治疗的教育,提高抗凝治疗的比率及患者的依从性,减少抗凝强度不够的无效抗凝治疗或抗凝过渡产生的出血风险。利伐沙班及达比加群等新型抗凝药物虽然使用方便,不需要监测凝血功能,但是其费用较高,长期使用患者经济负担非常重,并且仍然有一定的出血风险,其出血风险相比华法令无显著下降,新型口服抗凝药物目前临床使用受到非常大的限制。但相信随着医保覆盖水平的提高,该问题也会得到较好的解决。
   根据Framingham研究结果,非瓣膜病患者中,因房颤导致的脑卒中,其栓子90%源自左心耳。鉴于此,通过切除或封堵左心耳以预防血栓形成显然具有合理性。以PROTECT-AF试验为代表的一系列临床研究结果证实,对于有卒中高危风险的房颤患者,在传统或新型抗凝治疗无法实施或有副作用等问题时,左心耳封堵术能显著减少出血性卒中及心血管病死亡率,而在减少缺血性卒中方面疗效不劣与长期华法令抗凝治疗。左心耳封堵术本身明确的成功判断标准和可靠的远期疗效,日益受到临床医生的高度重视。因此,近几年来,经皮左心耳封堵术(LAAC)作为房颤脑卒中新的预防手段颇受关注。该手术具体的方法是经皮穿刺后,经腹股沟静脉血管沿下腔静脉到右心房,再通过房间隔将封堵器放置在左心房的心耳开口处,完全隔离和封堵左心耳,达到预防和阻止血栓在左心耳形成和脱落的效应,最终起到有效预防脑中风的作用。
   左心耳封堵术作为房颤卒中预防的新兴技术,其开展存一定优势。操作技术简单,易被掌握,其成功率随着术者手术经验的提高随之增加。从中国人口数量以及房颤发生率来看,其今后应用数量将越来越多,国内医师经验也会越来越丰富,相信开展这一手术的医院和医师也会越来越多,由此也会出现左心耳封堵技术质控管理的问题。比如,哪个级别的医院能开展左心耳封堵术,哪些医生能开展左心耳封堵术,左心耳封堵术的团队建立及培训流程等问题?
   在王建安院长的亲自推动下,2014年3月浙江大学医学院附属第二医院率先在国内开展了左心耳封堵术。作为国内第一批开展WATCHMANTM左心耳封堵器行左心耳封堵术的医学中心,浙医二院在左心耳封堵术方面积累了丰富的经验。从我们医院的经验来看,首先,从医院层面来讲,我个人建议左心耳封堵术在具有丰富的冠脉介入、房颤射频消融或先天性心脏病介入封堵治疗的三级医院开展;其次,为了顺利开展该技术,缩短培训周期,建议优先培养具有丰富的房颤射频消融或先天性心脏病介入封堵治疗经验的医生开展左心耳封堵术,成功开展左心耳10例以上可以作为一个独立的左心耳封堵术者的考核依据;再次,建立一个左心耳封堵术的团队,包括经验封堵的食道心超医生、麻醉医生及左心耳封堵术医生,并定期固定人员开展手术培训与配合。一项手术的成功实施不仅与技术密切相关,操作者在其中也占据着重要因素。左心耳封堵术要求介入医师必须极为熟悉心脏的解剖结构、左心耳与左上肺静脉之间的关系以及左心耳解剖的正常或变异形态。如果学习左心耳封堵的介入医师本身对相关解剖和术式极为熟悉,必然将会大大提高手术的安全性。
   手术相关器械对于手术的成功实施发挥着至关重要的作用,有效的器械可以为手术提供良好的助力。以波士顿科学公司的WATCHMANTM左心耳封堵系统为例,我在十多年前便已初步了解该装置的研发理念,对其应用进展也一直十分关注。目前该装置在国外已经积累起众多研究数据,经不断改进,其性能已相当完善。WATCHMANTM左心耳封堵系统顺应了市场的需求,性能优越,操作便捷性高,对左心耳封堵术而言是一种非常好的选择。WATCHMANTM左心耳封堵器输送管径小,可封堵范围大,使我们临床介入医师选择范围广泛,操作便捷,有助于提高介入手术的安全性。
   左心耳封堵术作为一项微创的左心耳干预术式,一劳永逸的可替代抗凝治疗的新方法,就其前景而言,在华法林等药物抗凝治疗出血并发症发生率不能有效避免及存在抗凝禁忌的情况下,左心耳封堵术相信一定会在临床上进一步得到推广和应用。
    2015/1/24 19:26:24     访问数:1289
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