老年高血压的降压目标及药物选择

作者:刘梅林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

  高血压是导致老年患者发生心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、外周血管疾病等靶器官损害和心血管死亡的重要危险因素。由于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应,如因体位性低血压、脑血流灌注不足而诱发心脑血管事件;在强调对老年高血压患者应积极进行降压治疗、提高达标率的同时,如何根据老年人个体特点合理选择降压药物、稳妥地达到血压控制目标,是临床医生应重视的问题。

  一、老年高血压的降压目标

  老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量,最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。2010年中国高血压防治指南推荐65岁以上的老年人的降压目标为140/90mmHg,对于80岁以上的高龄老年人,降压的目标值仍应是150/90mmHg。2011年发表的“老年高血压诊断与治疗中国专家共识”推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值,若患者能够耐受,可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者,共识建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略:首先将血压降低至<150/90mmHg,如果患者能够良好地耐受,可继续降到<140/90mmHg。对于年龄<80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者,可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄高血压患者,共识建议将<140/90mmHg作为血压控制目标。2011年ACC/AHA的老年高血压专家共识指出:尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚,建议≥80岁的高血压患者应尽量避免出现收缩压低于130mmHg,舒张压低于65mmHg的情况。2013年ESH/ESC高血压指南推荐<80的老年患者若SBP≥16mmHg,降压目标为150mmHg-140mmHg(IA),如能耐受可降至<140mmHg(IIbC),对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标;≥80的老年患者若SBP≥160mmHg,生理及精神状况良好时血压应降至150mmHg~140mmHg(IB)。2014年美国成人高血压管理指南(JNC8)基于大型随机临床对照试验(RCT)证据,推荐年龄≥60岁的高血压患者,SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗,目标血压<150/90mmHg;若治疗后SBP较低(如<140mmHg)且能耐受治疗,无影响健康或生活质量的不良反应,则无需调整治疗方案。鉴于JNC8未收入中国大规模RCT研究结果,根据中国证据,我国老年高血压人群的年龄界点仍应定为65岁。

  老年人降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义,若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标,则不利于降低收缩期高血压带来的危害。通常,降压药物更多地是降低收缩压和脉压,在患者能耐受的前提之下,逐步、平稳降压可得到更多益处。在强调老年人降压达标的同时,应重视血压过低的危害,不应过度降压,应尽量避免把血压降低过多、过快、波动过大,以最大程度减少降压带来的不利影响。对所有的老年患者,应在患者能耐受的前提下逐渐使血压达标。应测量老年人的立位血压评估降压治疗的体位效应,避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标。对于易发生体位性低血压的患者,应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况,条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的检查项目。

  对于脑血栓、脑出血急性期的患者不应过度积极降压,稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90mmHg。此外,对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应谨慎,同时注意观察患者是否出现低灌注症状。

  二、降压治疗药物选择

  常用的5类降压药物利尿药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。由于老年人使用α受体阻滞剂容易出现体位性低血压,故不作为一线治疗药物,但对于高血压合并前列腺肥大或使用其他降压药物血压控制不理想的老年患者,α受体阻滞剂亦可用于降压治疗。

  老年高血压患者的降压治疗应强调个体化,应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物,在治疗高血压的同时,应积极干预其他相关的危险因素。鼓励选用长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药物。降压药应从小剂量开始,降压速度不宜过快,尽量避免血压波动。多数老年患者需联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少,有利于靶器官保护,同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时,应采用多种药物联合治疗。通常,老年高血压患者常需服用两种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物,以达到协同增效、减少不良反应的目的。

  老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等,选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。老年高血压合并靶器官损害患者的治疗,不能单独以血压水平决定治疗策略,重在综合评价,应根据不同合并症合理选择降压药物,以达到更好的靶器官保护作用。对于高血压合并冠心病的老年高血压患者,优先选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及β阻滞剂。对于伴有慢性收缩性心力衰竭的高血压患者,ACEI、醛固酮受体阻滞剂(螺内酯、依普利酮)以及β阻滞剂等可改善患者的长期预后;对于ACEI导致咳嗽,不能耐受的患者应使用ARB替代治疗,如缬沙坦或坎地沙坦。对于容量负荷过重者或血压控制不理想的老年患者,常需联合使用利尿剂。高血压合并肾脏损害时,ACEI、ARB降低白蛋白排泄率优于CCB、利尿剂、β阻滞剂,应作为控制血压的首选药物。ACEI/ARB慎用于高钾血症、严重双侧肾动脉狭窄、严重肾功能显著受损(如肌酐>3mg/dl,或肾小球率过滤低于30ml/min/1.73m2)的患者。

  长效CCB、小剂量利尿剂降压效果好,为老年人常用的降压药物。在患者无禁忌症时,可优先用于合并冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、β阻滞剂、偏头痛、老年性震颤等疾病的老年高血压患者。ACEI/ARB可作为老年高血压合并慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭时的优选药物,但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。

  总之,高血压对于老年人的危害更大,老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样、甚至更大的益处。应遵循个体化原则,根据患者总体危险决定高血压治疗目标,强调在生活方式改善的基础上合理选择降压药物,使老年高血压患者获益。


    2015/1/23 16:16:16     访问数:1814
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2015/4/8 13:42:07
张永华:很好,学习了。
2015/1/24 18:00:47
王延堂:学术性强实用性高
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