一例因机械刺激导致RBBB的室上速鉴别诊断

作者:黄晓波[1] 王月刚[1] 
单位:南方医科大学南方医院[1]

临床工作中,长RP窄QRS心动过速经常是心动过速的鉴别难点。在实际工作中,要抓住患者一些细微的电生理现象来进行鉴别诊断,有利于我们成功的实施消融手术,笔者就最近遇到的一例手术来谈谈体会。

患者为青年女性,有反复心悸病史1年余,每次发作均需到医院用药转复心律,遂决定为接受电生理检查术。术中,患者心动过速无休止发作,无法进行心房和心室常规程序刺激,以下是患者发作时的腔内电图,为长RP的心动过速,从CS电极看其VA呈中性性传导,其心动过速周长约300ms,HA间期为128ms,呈H-V-A现象:

从图中分析看,患者有存在房速、特殊AVNRT(慢慢型)或旁路的可能。为了鉴别是否房速,进行了心室拖带刺激,呈VAVA现象,如下图,基本排除房速可能(最后一个宽QRS为停止起搏,停止起搏后见呈VAVA现象,房速一般呈VAAV现象):

排除房速后,考虑下面还有旁路和特殊AVNRT鉴别,拟行RS2刺激,看是否存在旁路,在心室调整导管过程中,患者出现了机械损伤的右束支阻滞图形,如下图:

从右束支阻滞图形的图中可以看出,心动过速周长变为320ms,HA间期变为150ms,较前延长20ms左右。注意到此变化后,笔者认为患者应考虑为房室旁路,而非AVNRT,于三尖瓣环10点左右标测到消融靶点,成功消融。

如上面的模式图所示,对于AVNRT的心动过速,由于心室的束支不参与折返环路,因此当出现右束支阻滞时,心动过速的周长一般不会改变;对于右侧游离壁旁路参与的旁路(如上左图),正常发作是经右束支——旁路——心房进行折返;当发生意外的右束支阻滞图形时(如上右图),患者的心动过速周长因为折返环路需要经过左束支——右侧三尖瓣环的旁路——心房,导致折返环路较前延长了约20ms,这也基本符合希氏束经右束支激动心室的时间间期。因此通过右束支阻滞图形,可以初步判定患者存在旁路参与的心动过速,进而用消融大头电极标测三尖瓣环而找到明确靶点。因此,在电生理检查工作时,我们需要仔细思考,抓住一些细微的改变,来帮助我们更快速、明确的诊断患者。当然,在有些情况下,患者的旁路折返周长不一定非常稳定,则不能完全依靠此方法来判定,更不能为了诊断而故意损伤右束支。此例患者右束支术中即较快恢复,没有遗留不良后果。


    2015/1/21 11:32:52     访问数:1333
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏