年轻人植入ICD预防猝死的适应证、现状及挑战

作者:苏晞[1] 韩宏伟[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]
   心脏性猝死(SCD)是心血管病领域面临的严重挑战,已成为心脏急危重症中的一个重要课题。据统计我国SCD发生率为41.84/10万,按13亿人口推算,我国每年约有54.4万人死于心脏性猝死。大多数猝死发生在医院或诊所以外,难以运送至医疗单位进行救治。绝大多数心脏性猝死的直接原因是室颤,在发生室颤前均有室性心动过速,由于室速的发作极短暂即转为致命的室颤,因此难以发现。1980年Miroski首次将植入型心脏复律除颤器(ICD)应用于临床,证实ICD能够针对室速或室颤准确识别、有效转复或除颤。迄今已有多个前瞻性随机多中心试验研究清楚地证明无论在SCD二级预防还是一级预防,ICD都能显著减低死亡率、提高生存率,因而得以在国际上广泛应用。
   50年来随着ICD技术的进步,ICD在猝死预防中的指南也不断更新与演进。尽管每个国家都制定了相应治疗指南,由于ICD技术起源于美国,而且多数国家的ICD指南都部分参考了美国指南,且主流国家的ICD指南差异较小,以下以美国指南为例首先回顾一下ICD指南更新与演进。
   1980年首个ACC/AHA的ICD治疗指南包括2类人群:患者意识丧失(晕厥),有证实的持续性VT或VF;尽管应用抗心律失常药物治疗,仍有VT/VF复发,且电生理检查可诱发VT/VF,并伴有意识丧失 。上述2条适应证均针对二级预防人群。
   1985年FDA的ICD指南强调:无AMI发生至少经历1次SCD;虽无SCD但抗心律失常药物治疗仍反复发生室性快速心律失常, 且电生理检查可诱发伴血流动力学异常的持续性 VT和/或VF 。
   1991年NASPE(HRS前身)/ACC/AHA的ICD适应证:I类适应证包括:有1次以上持续性VT/VF,而电生理检查和/或自发VT/VF不能用药物或其他方法治疗;尽管接受电生理或无创方法指导选择抗心律失常药物,仍自发持续性VT/VF,不能耐受或不能顺从抗心律失常药物,或虽经最佳药物,外科或射频治疗仍能诱发VT/VF 。II类适应证:原因不明晕厥,电生理诱发临床意义的持续性VT/VF,抗心律失常药物无效,不能耐受或不顺从;强调药物和/或外科和/或导管消融治疗无效,或不可耐受或难以预测药物疗效才是ICD的适应证。
   1998年ACC/AHA的ICD I类适应证:(1)非一过性或可逆性原因引起VF/VT导致心脏骤停。(2)自发性持续性VT(91年为II类,VT不再要求药物无效或不能耐受,电生理诱发,血流动力学等) 。(3)不明原因晕厥合并电生理诱发持续性VT,血流动力学不稳定VT/VF,药物无效、不能耐受;(4)患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药物无效。I类适应证第4条首次出现一级预防理念,但必须诱发。
   2002年ACC/AHA的ICD I类适应证:(1)因室速、室颤引起的心脏骤停,除外暂时性、可逆性原因(A)。(2)自发性持续性室速,合并器质性心脏病(B)。(3)不明原因晕厥,合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定,药物无效、不能耐受(B)。(4)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药物不抑制 (B,A)。(5)自发性持续性室速, 无器质性心脏病,其它治疗困难(C)。IIa类适应证:左室功能低下,LVEF<30%,心梗后一月,冠脉介入或搭桥术后三月(B) ,首次明确提出ICD一级预防的理念。
   2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常预防SCD指南中有关ICD I类适应证包括:有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定VT,不明原因晕厥(SCD二级预防),心梗后40天LVEF ≤30-40%;NYHA II或III级的SCD预防(SCD一级预防),非缺血心肌病患者,LVEF≤30-35%NYHAII或III级SCD预防(SCD一级预防),先天性疾病如LQT综合症,Brugada综合症,HCM和ARVC有SCD高危患者(SCD一级预防)。IIa类适应证: 缺血性或者非缺血性患者,NYHA分级I级,LVEF≤30-35% 。ICD一级预防地位更加突出。
   2008年ACC/AHA/HRS的ICD I类适应证共7条,二级预防3条:因血流动力学不稳定的室速、室颤引起心脏骤停幸存,除外暂时性、可逆性原因;自发性持续性室速,合并器质性心脏病,血流动力学稳定或不稳定 ;不明原因晕厥合并电生理诱发出持续性VT或VF, 血流动力学不稳定。一级预防4条:心肌梗死后40天,心功能II级或III级,LVEF<35%;EF≤35%, 心功能II级或III级非缺血性心肌病;LVEF<30%, 心功能I级,心梗后40天,左室功能不良患者(原为IIa类,现I类适应证); 陈旧性心梗,LVEF<40%,非持续性室速,电生理可诱发室颤或者持续性室速。从2008年指南可见更加突出ICD在一级预防中的地位。
   2012年ACCF/AHA/HRS关于植入型心脏转复除颤器(ICD)的治疗指南中针对年轻和先天性心脏病患者有专门阐述。这类患者适应证的制定主要基于成人随机临床试验获得的资料,用于SCD的一、二级预防治疗。 
   (1)Ⅰ类推荐:心脏骤停存活者,评价后确定事件的原因以及排除任何可逆性的原因,适用于ICD植入(证据级别:B)。与先天性心脏病相关的症状性持续性室性心动过速患者,进行了血流动力学和电生理学评价,导管消融或手术修复在仔细选择的患者可能提供另一治疗选择,适用于ICD植入(证据级别:C)。 
   (2)Ⅱa类推荐:先天性心脏病患者合并不能确定原因的复发性晕厥,电生理检查时出现心室功能不全或可诱导室性心律失常,ICD植入是合理的(证据级别:B)。 
   (3)Ⅱb类推荐:复发性晕厥与复杂的先天性心脏病和高度左心室功能不全有关,当全面无创和有创性检查不能确定其原因,可以考虑ICD置人(证据级别:C)。 
   (4)Ⅲ类推荐:在成人ICD治疗适应证中的所有Ⅲ类推荐,也适用于儿科患者和先天性心脏病患者,ICD植入不适用于这些患者人群(证据级别:C)。
   ICD用于肥厚型心肌病儿科患者心源性猝死的一级和二级预防的适应证与成人患者相同。临床决策应该基于对儿科患者独特的风险和获益。儿科人群,ICD治疗的推荐应该仔细考虑其装置植入的风险后做出,风险可能基于体格较小而增加。另外应该考虑多年的获益,可能潜在产生于这些人群的SCD预防。
   SCD中,成年人冠心病、缺血性或非缺血性心肌病为主要病因,但年轻人SCD病因中肥厚型心肌病、Brugada综合征、长QT综合征等所占比重较大,针对年轻人应重视这类患者的SCD预防、ICD植入。目前指南中这类适应证主要为Ⅱa、IIb类,具体如下:
   Ⅱa类
  (1)原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病(证据水平C)。
  (2)心室功能正常或接近正常的持续性室速(证据水平C)。
  (3)肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素(证据水平C)。
  (4)致心律失常性右室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素(证据水平C)。
  (5)服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和/或室速的长QT综合征(证据水平B)。
  (6)在院外等待心脏移植的患者(证据水平C)。
  (7)有晕厥史的Brugada综合征患者(证据水平C)。
  (8)有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者(证据水平C)。
  (9)儿茶酚胺敏感性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速(证据水平C)。
  (10)心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病(证据水平C)。
   IIb类
  (1)非缺血性扩张型心肌病,LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅰ级(证据水平C)。
  (2)有SCD危险因素的长QT综合征患者(证据水平B)。
  (3)有晕厥和严重器质性心脏病,侵入性和非侵入性检查不能明确原因(证据水平C)。
  (4)有猝死史的家族性心肌病患者(证据水平C)。
  (5)左室致密化不全患者(证据水平C)。
   此外,近期的治疗指南着重对于三腔ICD即CRTD的适应证进行了更新。2012年ESC公布的急性和慢性心衰的诊断与治疗指南,对于所有符合CRT适应证的患者都优先选择植入带有除颤功能的CRT-D,以进一步降低死亡率。具体适应证如下: I类适应证:① 窦性心律、QRS时限≥120 ms且呈LBBB图形、LVEF≤35%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后心功能III~IV级者,推荐CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。(I类适应证,证据级别:A)。②窦性心律、QRS时限≥130 ms且呈LBBB图形、LVEF≤0.30%、预期存活寿命>1年、优化药物治疗后心功能II级者,推荐CRT或者CRT-D以降低心衰住院率和猝死风险。(I类适应证,证据级别:A)
   1980年2月4日Mirowski和他的同事们于在美国的Johns Hopkins大学医学中心成功地在人体上埋入世界上第一例埋藏式自动除颤器。1985年,美国食品药物管理委员会(FDA)正式通过ICD临床应用,在此之前仅有35个医学机构进行临床研究和应用,至80年代末,世界上已有400多个医学中心,已植入了1万多只ICD,根据有关机构统计,至1995年,新植入的ICD总数将超过为10万只,每年新植入ICD超过2万只。2000年,全世界年植入量近10万只,美国一年植入量超过6万只。而我国1992年植入第1台ICD,至2003年,总数不到500例.近年来,在广大心血管专业医生的大力推广和积极努力下,我国ICD植入量提高至2000例/年,但与欧美发达国家相比仍差距较大,其中年轻人应用比重更少。ICD的应用在我国受到制约的原因分析如下:
  (1)对心脏猝死的认识不足
  患者存在侥幸心理,医患沟通不力,患者错误认为ICD的植入对病情的帮助并不大。值得注意的是,患者的文化程度与选择植入ICD无关。另外,有58.9%的医生对于有ICD适应证者认为不需要植入ICD,而未向患者推荐植入ICD。
  (2)安装除颤器心存顾虑
  美国国家心肺血液研究所的一项调查结果显示2006年1月至2009年6月期间,在美国1227家医院接受除颤器手术的111,707名患者,约有超过2.5万名患者不符合植入指证。2012年1月份的《新英格兰医学杂志》的展望版面上,Lfred Buxton博士、Daniel Kramer博士和Peter Zimetbaum博士积极呼吁医生们在ICD电池电量耗尽时重新考虑患者的适应证和他们的意愿。其中不仅包括应重新评估继续使用ICD的必要性,而且目前认为,细分的专科医生必须对昂贵的和侵入性的治疗方式进行把关。在将来,我们也必须和患者讨论他们的而不是我们的治疗意愿,使他们对ICD有什么作用和没有哪些他们期望的作用有更深入了解。
  (3)ICD设备安全问题
  多家公司均有发生设备召回事件,造成患者对设备信任度下降。
  (4)ICD不适当放电
  ICD不适当放电,误放电可诱发VT、VF;增加放电次数;加速ICD电池耗竭;反复电击会损伤心肌并使心功能加剧恶化;给患者造成身体及精神痛苦,影响患者的生活质量 
  (5)其它原因
  包括出血、感染、囊袋破溃、电极移位、心包积液等手术并发症。ICD平均寿命4年左右,更换时经济压力增大,手术并发症风险增高。此外还有电池耗竭、导线移位、导线断裂、绝缘层破裂及脉冲发生器故障。
  随着人群健康意识增强、寿命延长,对生活质量的要求更高,需要植入ICD的患者会增加,需要更换的ICD患者也会增加。这就要求ICD的生产技术不断发展,使用寿命更长,安全性更高,硬件制作工艺精良,材质更好,程序设计更合理同时价格有所下降;另一方面,要求我们临床医师的技术不断提高,减少并发症;评估手段多样化,危险分层细化,最重要的是病例的选择要更为合理,关注中老年患者猝死预防的同时不能忽视高危年轻患者的猝死预防,依据指南对猝死高危年轻患者适时进行ICD治疗。

    2015/1/20 17:00:10     访问数:1396
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