房颤患者复律抗凝策略

   随着2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南的发布和一系列新的循证医学结果的揭晓,人们对房颤的复律抗凝管理又有了新的认识,本文将对此做简要的回顾和总结。
1  房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性
   近年来的多项回顾性研究显示房颤发病率呈增长趋势,危害严重。Chugh SS等2014年发表于Circulation的系统回顾性研究显示:2010年全球房颤患者达3350万。经过1980-2010年的房颤人口调查研究,评估21个全球疾病负担区域房颤的患病率、发病率及死亡率,发现2010年男性和女性房颤相关死亡率相比于1990年,分别增加2倍和1.9倍。因此适时性对阵发性房颤和持续性房颤患者进行复律治疗将对患者的预后有积极的影响,是房颤管理的有效手段。然而50年来大量研究证实未抗凝或抗凝不足的房颤患者复律后卒中风险高。AFFIRM、RACE、STAF、STAF等研究显示阵发性房颤和持续性房颤的患者经电复律或药物复律转为窦律后停用抗凝药物则卒中的发生率为3% —7.1%,而转为窦律后继续应用抗凝药物则卒中率降低为0.8% 。因此2006年Agarwal SC等研究指出进行药物复律或电复律未进行抗凝治疗会有5-7%的血栓栓塞风险;复律前3周抗凝治疗,复律后4周继续抗凝治疗,可使血栓栓塞风险降低至0.67% 。2014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐:非瓣膜性房颤患者,推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险,随CHA2DS2-VASc评分增高,卒中风险不断增加。心衰、糖尿病、高龄等显著增加房颤复律术后血栓血栓事件风险。
2  指南推荐的房颤患者复律抗凝策略
   2014 AHA/ACC/HRS 指南推荐:华法林和NOAC推荐用于房颤复律的抗凝治疗。

房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明,在心脏复律前3周和后4周使用华法林进行抗凝

I

B

房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且需要直接心脏复律,尽快进行抗凝并持续至少4周

I

C

房颤或心房扑动<48h且具有高卒中风险,推荐在心脏复律前或复律后立刻静脉静脉注射肝素或LMWH,或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂,并进行长期抗凝

I

C

房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且在前3周未抗凝,推荐在心脏复律前进行TEE(食道超声心动图),然后若确定无左心房血栓则进行复律,若在TEE前已实现抗凝,则在心脏复律后维持抗凝至少4周

IIa

B

房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明,推荐在心脏复律前至少3周和心脏复律后4周使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班进行抗凝

IIa

C

房颤或心房扑动<48h且血栓风险低,可考虑静脉注射肝素、LMWH、NOAC或不进行抗血栓治疗

IIb

C

3  房颤患者复律前后的抗凝治疗选择
   2014 AHA/ACC/HRS 指南:NOACs成为抗凝推荐的选择,华法林仍为首选用。
3.1  华法林用于房颤患者复律后抗凝治疗可显著减少栓塞事件发生拥有着较多的循证医学证据。Okcun B 等在2009年J Int Med Res发表的一项研究纳入AF持续时间>48h的患者425例,恢复窦性心律后随机接受阿司匹林(第1组),或华法林(第2组)或室律控制治疗(第3组),经过3年随访,观察血栓事件发生率和全因死亡。结果发现华法林的窦组和室率控制组的疗效都明显优于阿司匹林组。
3.2  新型抗凝药(NOAC):房颤患者复律前短期使用利伐沙班或达比加群有效安全预防栓塞事件发生。Yadlapati A等在2014年 Am J Cardiol 杂志发表的一项前瞻性队列研究选择2012年7月-2013年9月行DCCV(直接复律)的房颤患者,入选标准包括成功行DCCV且术前21-60天服用任意NOAC的患者53例,其中30例服用达比加群150mg bid,23例服用利伐沙班20mg/d,平均治疗38天,至少随访60天,观察栓塞事件(卒中,TIA,全身性栓塞和死亡)的发生率。结果显示结果:栓塞事件发生率为0,随访60天后,大出血或死亡发生率为0。
   Piccini JP等在2013年J Am Coll Cardiol杂志发表的ROCKET AF是一个国际多中心、双盲、双模拟随机研究,旨在比较固定剂量的利伐沙班与剂量调整的华法林在预防所有类型的卒中(缺血性或出血性)或全身性栓塞的疗效。主要疗效终点是所有的卒中(包括缺血性、出血性)和全身性栓塞的复合终点;次要疗效终点包括心血管(CV)死亡、全因死亡、所有类型的卒中、全身性栓塞,或心血管(CV)死亡、所有类型的卒中、全身性栓塞或全因死亡。主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血事件。ROCKET AF复律亚组旨在了解接受华法林或利伐沙班治疗的房颤患者在复律(电复律、药物复律)或导管消融后的结果。ROCKET AF研究中143例患者接受电复律,142例患者接受药物复律,79例接受导管消融;随机分为接受华法林或利伐沙班,比较两组栓塞性事件和大出血事件发生率。结果显示卒中或全身性栓塞、心血管事件死亡及全因死亡风险利伐沙班与华法林相当。大出血及临床相关非大出血事件发生率,利伐沙班与华法林相当。
   Flaker G等在2014年J Am Coll Cardiol杂志发表的ARISTOTLE研究复律亚组,阿哌沙班与华法林疗效及安全性相当。Rangadham Nagarakanti等在2011年Circulation杂志发表的RELY研究复律亚组:达比加群与华法林疗效及安全性相当。2014 ESC期间,X-VERT研究正式发表。X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的前瞻性研究,是利伐沙班与华法林用于房颤复律患者的比较的前瞻性、随机、开放性、多中心、平行对照IIIb期研究。纳入来自16个国家141家中心的1584例持续时间>48h或持续时间不明确的房颤患者,比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患者15mg/d)与剂量调整的华法林(目标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性。研究结果表明:利伐沙班大出血发生率与华法林相当;意向性人群分析,利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当;复律前利伐沙班抗凝充分显著提高目标时间范围内进行复律患者的比例。
4  小结
   房颤复律前后未抗凝患者卒中发生风险显著增加,发生率约为7%;国内外指南推荐根据房颤持续时间及卒中风险决定抗凝策略;复律前后充分抗凝治疗可有效减少房颤复律患者血栓栓塞风险;III期临床研究证实NOACs与华法林用于房颤复律患者疗效和安全性相当;X-VERT是首个比较NOACs与华法林用于房颤复律患者的大型前瞻性研究,结果证实:利伐沙班用于复律患者的安全性和疗效与华法林相当。
    2015/1/20 9:09:42     访问数:2056
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2015/1/21 6:37:01
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