血栓抽吸术在急性ST段抬高型心肌梗死治疗中的应用

作者:崔连群[1] 戴立华[1] 
单位:山东省立医院[1]
  急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是导致室性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克以及死亡的重要原因,严重影响患者的生命质量和寿命。目前心肌梗死的发病率逐年提高,而且发病年龄日趋年轻化。及早开通梗死相关血管,保证持续、有效的心肌水平再灌注治疗能明显缩小心肌梗死面积,挽救左心室功能,降低病死率,并减少并发症,改善患者的预后。
   恢复血流灌注、挽救濒死心肌是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的主要目的。目前,直接经皮冠状动脉介入(PPCI)治疗已经成为心肌血运重建的最重要方法,可快速有效开通梗死相关动脉,是STEMI急性期的首选治疗。然而,我们在行PCI时发现,当冠状动脉内血栓负荷较重时,心外膜下的冠状动脉开通并不意味着心肌微循环恢复有效的再灌注,仍有13%~ 15%的患者因心肌微循环灌注不良而出现慢血流、无复流现象。不仅增加了手术风险,也导致术后随访期间MACE 显著增加,严重影响患者近、远期预后。因此单纯经皮冠状动脉内成形术和(或)支架植入术并不能有效地清除冠脉血栓。而且操作过程中有可能会增加局部血栓及斑块碎屑脱落和远端血管床栓塞的可能,导致冠状动脉血流或组织水平灌注不能恢复,不能达到功能性的冠脉血运重建。血栓抽吸导管是目前临床应用最普遍的血栓清除装置,由于其操作简便、价格便宜在急诊PCI中得到越来越广泛的应用,并得到认可,可明显降低无复流或慢复流的发生,改善靶血管血流状况并且改善预后。TAPAS研究证实,急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)急诊PCI球囊扩张或植入支架前应用血栓抽吸可明显改善心肌再灌注,降低无复流发生率及9个月至1年的心源性死亡发生率。随后EXPIRA研究也给血栓抽吸装置的有效性增加了更有力证据。冠脉血栓抽吸的方法是在导丝通过冠脉血管病变后,沿导丝送入导管,然后连接50ml注射器,在距离病变2cm左右开始持续负压吸引,利用抽吸导管与指引导管的位移判断前进的阻力,抽吸出肉眼可见的红色血栓、白色结晶、内膜片等内容物,同时缓慢前送及后撤导管, 并使之通过病变部位, 根据造影结果可以反复抽吸多次至血栓影明显减少或消失,前向血流改善。充分吸引后依据病变特点选择合适直径的支架,采取球囊预扩张病变部位并植入支架,或直接植入支架。我们可见出现再灌注心律失常,冠脉造影显示血栓影明显减少或消失,冠脉血流显著改善。多个体位造影观察病变扩张结果,依据心肌梗死溶栓试验血流分级标准观察和记录梗死相关血管血流情况,并与术前的造影结果进行比较。术后ST段回落幅度大,血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶浓度峰值明显降低,左心室射血分数较前改善。血栓抽吸术在AMI 急诊PCI 治疗中能有效地减少患者梗死相关血管内的血栓负荷,改善梗死相关动脉(IRA)的心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级,并在一定程度上减少了急诊PCI治疗的不良事件,从而改善患者长期预后。同时血栓抽吸术能够最大程度的清除因血栓等造成的微血管栓塞的物质,减轻了微血管的栓塞,缩小了濒死心肌的面积。血栓抽吸后使得局部病变能够暴露的更加充分,有利于支架的选择。支架长度的降低、术后支架直径的提高均表明冠脉内血栓得到了更有效的清除,同时也有助于减少支架贴壁不良,从而减少了直接PCI后的MACE发生。血栓抽吸术也能减少因转运PCI过程中治疗时机延迟,血栓负荷加重而引起的梗死面积增大。与常规PCI相比,血栓抽吸术并未增加中风、猝死及再梗和心绞痛的发生,可改善STEMI 患者的预后。而且在操作抽吸导管时不需要阻断血流,能明显减少冠状动脉内血栓形成,并减少了因反复球囊扩张可能造成的血管损伤和斑块脱落,从而使血栓负荷减轻,微栓塞减少,缩血管物质释放减少,心肌微灌注好转。一项前谵、随机的VAMPRIE研究显示, 急性心肌梗死患者PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术的复杂性, 不延长手术时间, 而且可显著提高心肌微循环的灌注,降低近期MACE事件,有助于减轻患者的痛苦及医疗费用,是一种安全有效的治疗方法。同时,在PCI手术过程中发现,如果在冠脉开通后血栓负荷较大时冠脉注入IIb/IIIa受体拮抗剂,数分钟即可发现血栓减轻或消失,它阻断血小板聚集的最后通路,抑制血栓形成,有助于恢复AMI患者冠状动脉血流及左室功能。经抽吸导管途径给药可以避免经冠脉指引途径导管给药过程中存在的灌注药物向主动脉根部返流以及向非罪犯血管分流而引起的局部药物浓度的降低,从而体现经抽吸导管途径给药可提高药物的抗栓效果。同时也减少了用药剂量及缩短了用药时间,从而降低了术后大出血的发生。
   但是,近期一项基于临床注册平台的多中心、非盲、前瞻、随机性的TASTE研究显示,急诊PCI球囊扩张或植入支架前应用血栓抽吸并没有减少STAMI病人30天内的全因死亡率(all-cause mortality),而且在减少30天内再梗死以及支架内再狭窄方面也没有达到统计学意义,这可能与临床数据入选标准并没有对血栓负荷和梗死相关动脉大小进行严格评估有关,并不能完全否定血栓抽吸在挽救心肌、减少梗死面积以及改善左室重构等方面带来的临床意义,而且,血栓形成并非导致急性心梗的唯一机制,冠脉痉挛、血管内皮的炎症病变、严重的进展性斑块,粥样硬化斑块内新生血管破裂出血等均可以导致急性心肌梗死。所以,是否在所有急性STEMI 患者中均常规应用血栓抽吸装置,以及如何在术前精确判断血栓负荷尚需要进一步探索。
    2015/1/16 13:31:15     访问数:1203
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