​阿司匹林很有用 但不是万能灵药

作者:张海澄[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

血栓栓塞事件是心血管疾病致死致残的主要机制之一。循证医学证据表明,对于业已发生心血管疾病的患者,长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防可以显著减少心肌梗死、卒中、心脏性死亡及全因死亡。因此阿司匹林被视为心脑血管疾病二级预防的基石,无可争议。但近年来关于小量阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的作用却一直存在争议。

早在2009年美国预防服务工作组就在Ann Intern Med杂志发表了关于阿司匹林一级预防心血管疾病的推荐,旨在指导临床医师和各种人群的病人正确应用阿司匹林以预防心血管相关疾病。提出阿司匹林可用于预防心血管疾病的10项建议:

1. 40岁以上成人心血管事件的终生风险,男性为2-3倍,而女性则为1-2倍以上。

2. 对于没有已知冠心病或脑卒中的男性和女性人群,阿司匹林规则服用,男性心肌梗死(MI)风险降低32%,而女性脑卒中降低17%。

3. 估计的阿司匹林相关性胃肠道(GI)出血,男性45-59岁组为8/1000,60-69岁组为24/1000,70-79岁组为36/1000;而女性则分别为4/1000、12/1000、18/1000。即使未使用非类固醇类消炎药或不存在其它增加胃肠道出血风险的因素,胃肠道出血风险也是存在的。

4. 年龄在45-79岁的男性,当减少MI的潜在益处超过增加GI出血的潜在危害时,鼓励服用阿司匹林(A级推荐)。

5. 如果男性45-59岁组10年心血管风险≥4%、60-69岁组≥9%以及70-79岁组≥12%,阿司匹林减少MI的价值将超过GI出血的风险。

6. 年龄在55-79岁的女性,当减少脑卒中的潜在益处超过增加GI出血的潜在危害时,鼓励服用阿司匹林(A级推荐)。

7. 如果女性55-59岁组10年心血管风险≥3%,60-69岁组≥8%以及70-79岁组≥11%,阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险。

8. 阿司匹林最佳剂量尚未明确,但小剂量75mg/d似乎与更高剂量一样有效,而后者可能增加GI出血的风险。

9. 证据尚不足以评估阿司匹林对80岁或以上高龄的男女人群预防心血管疾病的益处或危害。不鼓励55岁以下的女性和45岁以下的男性人群服用阿司匹林进行心血管疾病的预防(D级推荐)。

10. 临床医师和制定政策者应该了解证据,但特定的病人或病情应执行个体化的原则。

2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出,现有证据表明对于无明显心血管疾病人群应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。这如同一颗重磅炸弹,对阿司匹林在心血管疾病一级预防的实质性否定。嗣后2013年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南则建议,心血管风险水平较低的糖尿病患者也无需应用阿司匹林进行一级预防,对心血管风险水平较高者可考虑使用阿司匹林进行一级预防。然而,同期颁布的美国与我国的相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。如2012年美国ACCP 9指南提出,对年龄≥50岁、无心血管疾病人群服用小剂量阿匹林进行一级预防利大于弊;2013年美国ADA糖尿病指南推荐对≥50岁(男性)或≥60岁(女性)且伴其他一种心血管危险因素的糖尿病患者服用阿司匹林进行一级预防;中国心血管疾病预防指南和中国糖尿病防治指南仍建议对伴有心血管高危因素的糖尿病患者使用阿司匹林进行一级预防。

引起争议的主要原因是现有的临床研究证据仍不充分。期待相关的进一步研究结果揭晓。


    2015/1/14 23:03:02     访问数:1226
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2015/6/28 15:03:29
图朝辉:学习了
2015/4/20 18:35:47
张永华:很好,学习了。
2015/1/15 18:52:48
王延堂:学术性强实用性高
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