小剂量阿司匹林预防子痫前期

作者:朱毓纯[1] 杨慧霞[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

近年来,子痫前期研究的热点集中于预测和预防。循证医学证据表明,小剂量阿司匹林对子痫前期有一定的预防作用。美国、英国、加拿大、世界卫生组织已将小剂量阿司匹林用于高危孕妇的子痫前期预防写入指南。如果能够对子痫前期的发病或者进展进行有效的预防,无疑是围产领域的重大突破。

2013年之前,随机对照临床试验(randomized controlled trial,RCT)及Meta分析等循证医学证据基本肯定了小剂量阿司匹林预防高危孕妇子痫前期的作用,且认为妊娠16周之前开始用药优于妊娠16周之后。加拿大和英国分别在2008年和2010年将小剂量阿司匹林预防子痫前期写入指南。

2007年,Cochrane数据库发表的一项Meta分析共纳入59项研究、3,560例孕妇,结果认为抗血小板药物可以使子痫前期的发病风险降低17%,尤其是具有子痫前期高危因素者下降更为显著。基于此,2013年美国妇产科医师学院新发布的妊娠期高血压疾病指南明确提出:有早发子痫前期且妊娠34周前早产病史或有1次以上子痫前期病史的孕妇,建议从妊娠早期末开始每天服用阿司匹林60~80 mg。  

2014年5月,美国预防服务工作组发表的系统证据分析指出,在妊娠中期应用小剂量阿司匹林可预防子痫前胎儿生长受限和早产。同年9月,美国预防服务工作组发布了关于小剂量阿司匹林预防子痫前期的指南,建议具有子痫前期高危因素的孕妇从妊娠12周以后预防性服用小剂量阿司匹林,每天81 mg(推荐等级为B级)。

一、子痫前期的高危因素

子痫前期的高危因素包括子痫前期病史(尤其合并不良妊娠结局)、多胎妊娠、慢性高血压、1或2型糖尿病、肾病、自身免疫性疾病。对于具有高危因素者,小剂量阿司匹林可以使子痫前期风险降低24%,早产风险降低14%,胎儿生长受限风险降低20%。每应用于42例有高危因素者,可以预防1例子痫前期的发生。子痫前期的中危因素包括初产妇、肥胖(体重指数>30)、子痫前期家族史(母亲、姐妹)、特定社会人口(非洲裔美洲人、低收入人群)、年龄>35岁、个人病史(如低出生体重和小于胎龄儿、不良妊娠史、妊娠间隔>10年)。对于有多项中危因素的孕妇也推荐使用小剂量阿司匹林,但效果不肯定。对于低风险孕妇不建议预防性用药。

二、阿司匹林的应用方法

1.剂量:根据各项RCT的结果,阿司匹林的剂量应为60~150 mg/d。研究中最常用的剂量为100 mg,但是样本量最大的2项RCT应用的剂量为60 mg。由于美国的阿司匹林片剂为81 mg,因此,美国预防服务工作组的指南建议此剂量。没有证据表明阿司匹林有剂量依赖效应,只有1项研究表明,剂量>75 mg时,降低早产的效果优于<75 mg。我国目前的阿司匹林剂型为40 mg或100 mg。由于国内没有相关RCT数据,因此适合我国孕妇的剂量尚不明确,建议参照国外研究给予80 mg/d或100 mg/d。

2.用药时间:虽然之前的研究认为应在妊娠16周之前开始用药,但美国预防服务工作组最近的一篇综述总结了15项研究,结果显示,妊娠16~28周之间开始用药(共7项研究)与妊娠12~16周之间开始用药(共8项研究)相比,预防效果差异没有统计学意义。目前尚未检索到有研究评价妊娠12周之前开始用药的效果。如果已经发生了子痫前期,应用阿司匹林不能改变疾病病程。

3.安全性评价:Meta分析结果显示,应用小剂量阿司匹林不增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血的发生风险,也不增加围产儿病死率。虽然尚缺乏对于远期预后影响的数据,但可认为小剂量阿司匹林是安全的,因此不需要特殊的监测。各项RCT关于停药时间的报道也不同,大部分在即将分娩时停药,也有研究在分娩前即妊娠35周左右停药,或者在发生子痫前期时停药。虽然阿司匹林没有明显的不良反应,但为避免增加产时和产后出血的风险(未停药者术中出血约增加20%),宜在分娩前5~10 d停药。必要时,检测血小板聚集率。

三、研究方向

虽然阿司匹林对预防子痫前期有肯定的作用,但目前还有很多问题需要进一步研究。例如阿司匹林最适用的人群、个体差异、初产妇中的高危人群识别、血清预测因子联合病史对高危孕妇的识别、中危孕妇治疗的益处、预防用药的远期影响及产后继续用药的益处等。此外,各项研究的对象大部分为白种人,少数为黑种人,缺乏亚洲人的数据。我国目前尚缺乏关于阿司匹林预防子痫前期的RCT证据。

四、小结

虽然我国“妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)”未提及有关子痫前期预防方面的内容,但基于近年来此方面循证医学的新证据,妊娠12周以后服用小剂量阿司匹林,对预防高危孕妇子痫前期及降低孕产妇和围产儿的并发症和病死率,有重要意义,有必要在临床工作中进行应用和推广。


    2015/1/14 22:35:03     访问数:631
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