急性前壁心肌梗死室间隔穿孔成功PCI及封堵一例

1.病历资料:
   患者,女性,64岁,以“胸痛12小时”为主诉入院,既往高血压病史20年,血压波动在190-130/100-80mmmHg,未正规服用降压药物,血压控制欠佳,入院时急查心电图提示:V1-V3导联ST段抬高大于0.1mv,V4-V6导联T波高尖,诊断考虑急性前壁心肌梗死,急诊行冠脉造影+PCI术,于LAD中段植入一枚支架,术后胸痛缓解,术后第三天,患者开始出现胸闷、气短不适,平卧时加重,查体:胸骨左缘三、四肋间出现4/6级收缩期杂音,考虑室间隔穿孔,给予利尿、扩管等改善心功能治疗,两个月后行室间隔封堵术,手术成功,术后患者胸闷、气短症状消失,此后随访3年,多次复查心脏彩超,室间隔封堵伞位置良好,无残余分流,患者一般情况可,无明显胸闷,气短不适,预后良好。





2.讨论:
(1)危险因素:AMI并发VSR是一种少见但自然病程凶险的严重并发症,室间隔穿孔的发生率为1.3%~2.0%。 文献显示AMI并发VSR危险因素包括:高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或者心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏厕纸循环、前壁心肌梗死等1
 (2)血流动力学改变:AMI并发VSR后由于左右心室的明显压力阶差,使血液从左心室向右心室分流,从而加重右心室的容量负荷,使肺内血流量增加,进而加重左心室负荷,引起肺淤血;另外AMI后全身小血管尤其是微动脉和毛细血管呈代偿性收缩状态,增加体循环阻力,促使左向右分流量进一步增加。分流量大小取决于以下因素:破裂孔的大小;左右心室功能;肺循环血管阻力和体循环血管阻力的大小及两者之间的比值2
(3)血管病变与破裂穿孔的关系:Edwards等3研究表明AMI并发VSR与冠状动脉多支病变有关,但Lemery4却发现发生VSR的患者(54%)为冠脉单支病变(70%发生于左前降支),另有研究5显示AMI并发VSR可能与梗死相关动脉的完全闭塞有关,Prtre等研究在冠脉造影中发现,AMI并发VSR患者往往缺乏侧枝循环。AMI并发VSR通常发生在梗死心肌和非梗死心肌的交界处,即前壁AMI时缺损位于心尖部间隔,下壁AMI时缺损位于后基底部间隔,AMI并发VSR可为单发缺损,也可为多发缺损。
(4)治疗:AMI并发VSR单纯内科保守治疗效果不是很理想,国内外多篇文献报道,经导管封堵治疗VSR可以有效的改善血流动力学,稳定心功能6,但AMI并发VSR患者一般情况较差,导管刺激心内膜容易出现室早和室速,甚至可能出现室颤及并发阿斯综合征,因此术前要做好充分准备,选择合适的手术时机是成功介入治疗VSR的关键,大部分学者主张延期后择期手术,如过早手术,患者心功能差,手术风险大,病死率高,而且早期VSR边缘坏死心肌组织附着力差,封堵后易发生再通、再穿孔甚至封堵器脱落,而过晚期手术会造成患者病情恶化,死亡风险增加。有学者建议梗死后2-6周,血流动力学相对平稳,VSR周围瘢痕组织形成后再行介入治疗较为稳妥。
(5)介入封堵的关键步骤:封堵前行左室造影,明确VSR的大小、部位、数目以选择合适的封堵器,一般破裂孔伸展直径大于24mm不适合介入手术,为防止早期封堵后封堵器脱落和残余分流太多,一般情况下所选封堵器腰径至少应大于破裂孔直径的50%,本例病人的封堵器满足此条件。
   总结:综上所述,对于AMI并发VSR,经导管介入封堵治疗尚处于探索阶段,对于封堵时机、指证、封堵器械的选择等方面还需要进一步的研究。
参考文献:
1.TopraO、TaylorAI.Interntricular septal complicating acute myocardial infarction.From pathophysiologic features to therole of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management J AmJeMed、2010.93;683-688;
2.PretreR.RickliH.YeQ.etal.Frequency of collateral blood flow in the infarct-related coronary artery in rupture of the ventricular septum after acute myocadial infaction J.AmJCardiol 2008.85:497-499;
3.EdwardsBS.Edwardewd etal.Ventricular septum rupture complicatingafter acute myocadial infaction of simple and comples types in 53 autopsied hearts J AmJCardiol 2012.89:596-600;
4.LeneryR.SmithHC.etal。Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocadial infaction and role of early surgical intervention J AmJCardiol 2007.73:487-491;
5.秦永文 白元. 获得性室间隔缺损的介入治疗.中国医刊 2010.45(11):16-17;
6.BirumP.Simth Oetal.Ventricular septum after acute myocadial infaction.N Engl J Med 2002 347(18):1426-1432.



    2015/1/14 16:25:57     访问数:1001
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