室上速射频消融术导管入路的选择策略

作者:朱洁明[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]
   阵发性室上性心动过速(PSVT)简称室上速,是一种突发突止的阵发性异位心律,心率较快但节律规则,频率可达150 ~ 220 次/min,患者多无心脏器质性病变,少数发生于有器质性心脏病患者,不发作时可无任何症状,发作时多以心悸为主要临床表现,部分患者以胸闷、头晕、乏力、心绞痛等为发病表现,是心内科及急诊科的常见急症。
   根据发病的不同机制和解剖特点,可将室上性心动过速分为以下类型:(1)房室结折返性心动过速(AVNRT)。(2)房室折返性心动过速(AVRT)。(3)房性心动过速:包括窦房结或房内折返性心动过速(SART),异位自律性增高的房性心动过速,触发机制引起的房性心动过速。
   阵发性室上性心动过速的最有效治疗方法中,射频消融术由于见效快、创伤小、并发症少、根治率较高被逐渐在临床中广泛应用。射频消融术是一种常见的心血管疾病介入诊治技术,应用血管穿刺技术分别穿刺所需的动静脉,置入静脉或动脉鞘管,再通过鞘管送入冠状窦、高位右房、希氏束、右心室电极等到电生理标测心腔的所需部位,分别进行心室、心房分级递增及程序刺激,完成心内电生理检查,明确室上性心动过速类型,再根据需要从所需的鞘管送入消融电极导管,并在标测到理想靶点的部位射频消融。各电极导管的到位对心内电生理检查和射频消融术的成功影响很大,特别是电极头与心内膜组织的紧密接触在射频消融中至关重要,为了导管的到位和良好帖靠,除了要根据需要选用不同型号的导管外,还应考虑导管从不同静脉还是动脉的入路, 特别是对特殊需要的病人(常规穿刺血管畸形或穿刺不成功, 右侧游离壁旁道不宜帖靠三尖瓣环,左侧前壁旁道不宜到位等), 可以方便操作,更好的提高消融电极导管到位率,从而提高射频消融的成功率,并减少手术时间,复发率和并发症。下面我将目前国内外在PSVT常用及特殊情况下的放置各电极导管的入路介绍给大家:
1  冠状窦电极导管的放置路径
1.1 左锁骨下静脉
  最常规路径,多数术者熟悉,穿刺成功率较高,根据常规冠状窦电极导管的塑性从此路径易操作进入冠状窦,但缺点如下:⑴易误穿锁骨下动脉:如果只是穿刺针误入或只送入导丝,拔出后重压穿刺点10分钟即可,一般不会造成严重出血。如果未发觉误穿而置入了动脉鞘管,不宜轻易拔出,则应在做好外科手术准备下,可先行保守治疗.如: 年轻患者因血管弹性好,可考虑始终保留导丝情况下,逐步换用直径小的鞘管加持续压迫,密切观察患者症状、血压及左侧胸腔X线影像改变,最后用直头超滑细导丝保留在血管腔,再压迫至少10 分钟,最后缓慢将导丝拔出,再压迫10分钟,加压包扎后密切观察患者生命体征(这是笔者多年前的处理成功的一例);或在穿刺部位作横行切口,分离皮下组织,将手指尽可能靠近鞘管进入锁骨下动脉的部位,拔出鞘管并进行压迫;或直接拔出鞘管重压穿刺部位,但不能压迫止血的风险较高,特别是老年病人不推荐使用.也可考虑植入带膜支架或外科手术缝扎,或用血管穿刺缝合器缝合.因此,为了确保避免此并发症,一定在穿刺成功时在透视下把导丝远端送至下腔静脉并出心影下缘。⑵易引起气胸:如果进针太深或太外,特别是老年人、肺气肿、多次穿刺不成功者或另一术者同时穿刺股静脉时造成疼痛病人突然深呼吸时,患者在穿刺时突然或术中逐步甚至术后出现胸痛、呼吸困难等,X线下可见肺压缩,需密切观察,或有症状者多需闭式引流后可吸收好转。⑶如果术者在左前斜位透视下操作冠状窦电极,则术者直接受X射线照射多。
1.2 右颈内静脉
  因为其解剖标志明确固定,易于定位并穿刺成功,穿刺并发症低于锁骨下静脉,术后也容易压迫止血,又是进入右心最便捷的通道,容易操作冠状窦电极进入冠状窦,因此部分中心已广泛地常规使用。但对有颈动脉粥样硬化的老年人即使轻度压迫颈动脉也可刺激颈动脉斑块或导致神经损伤,应尽量避免穿刺颈内静脉.对于有抗凝、抗血小板治疗的患者在拔管后应充分压迫(至少10分钟)并密切观察术后出血现象,以防局部出血较多压迫气管等严重并发症。
1.3 股静脉
   易穿刺、易压迫止血。但多需穿刺在左股静脉(特别是需在右心系统消融的患者,右股静脉不宜穿刺置入3个以上静脉鞘管)缺点:因为血管走行长及进入右房后与冠状窦口的夹角,使用一般冠状窦电极送入冠状窦成功率低,有时需自己把导管特别塑性或使用可调弯电极导管才能成功送入冠状窦。
2  心室、希氏束电极导管的放置路径
   绝大多数使用右股静脉入路,如穿刺失败或畸形,可选用左股静脉穿刺。因下腔静脉分支众多,在推送心室、希氏束电极导管时应在X线透视下,以防送入分支仍继续推送损伤血管和脏器.根据股三角解剖结构易于定位股静脉穿刺点,但有时在穿刺过程中误穿动脉及多次穿刺,可能会形成血肿或动静脉瘘,应注意术后压迫和下肢制动。
3  消融电极导管的放置路径
   房室结双径路折返性心动过速和右侧旁道房室折返性心动过速者,需在右心系统标测消融,多采用右股静脉入路,便于穿刺及操作。如右股静脉因病变或畸形不能成功穿刺者,可选用左股静脉入路,但在操作时略有不便。右侧游离壁旁道者,如果在心房侧不能标测到很好的靶点或消融不能成功,需到右室侧的三尖瓣下消融,普通长鞘和消融导管很难到位,可选择换用可调弯的长鞘配双弯消融导管,方可成功钩挂到三尖瓣环心室侧;或者从右颈内静脉入路,联合长鞘,站在远离射线管处,操作消融导管跨三尖瓣后再向心室侧三尖瓣环下帖靠,比较容易到位且帖靠稳定,易消融成功。部分在右室间隔部不能消融成功的AVNST,可能存在房室结的左延伸支,需进入到冠状窦内标测消融,如仍不能成功,则需穿刺右股动脉,逆性并跨过主动脉瓣到左心室侧间隔部标测消融。
   左侧旁道消融以往多选用经股动脉路径,逆性到升主动脉处,跨过主动脉瓣后再操作导管向二尖瓣环心室侧帖靠,大部分可以成功消融,但逐渐发现此入路存在着如下缺点:⑴在部分前侧壁的旁道消融时,消融电极不能到位,或旁道在二尖瓣环偏心房侧时消融电极不易跨二尖瓣到左心房侧,导致手术失败;⑵有时会形成股动脉假性动脉瘤,血肿;⑶卧床时间长,⑷损伤主动脉瓣,导致主动脉瓣返流,⑸老年患者多有股动脉和髂动脉的迂曲狭窄畸形,消融电极导管不能通过,无法手术.基于以上不利因素的存在,现在部分中心随着房间隔穿刺的熟悉掌握,多采用经股静脉入路后穿刺房间隔,送入长鞘到左房,再从长鞘内送入消融导管,在左房侧向二尖瓣环心房侧帖靠标测消融,易到位且稳定,明显提高消融成功率,缩短手术时间,且避免穿刺股动脉,因此减少了穿刺股动脉导致的诸多并发症。但房间隔穿刺也存在下列并发症的可能:心脏压塞,尽管属于严重并发症,但如果诊断及时,处理得当,可无严重不良后果, 房间隔穿刺的并发症同术者的经验有关,因此,熟练掌握此项技术可为部分左侧旁道的成功提供有力的保障。 
   房性心动过速不论是异位兴奋点节律增高还是折返机制,房速常见的起源部位依次为界嵴,肺静脉,三尖瓣环,间隔和两侧心耳等部位,右房起源者的消融导管多经穿刺右股静脉途径,左房起源者也经右股静脉途径,但需使用房间隔穿刺技术,置入长鞘进入左房,再送入消融导管在左房内标测消融。 
   随着医疗水平的不断发展,射频消融技术开展的越来越多,技术也越来越成熟,相应的该治疗作为一项治疗阵发性室上性心动过速的方法也越来越普及和安全。在需要术者扎实掌握心脏电生理知识同时还需要术者了解更多地导管入路,并进行大量实践才可以更安全有效的完成PSVT的射频消融术。
    2015/1/14 9:21:19     访问数:1975
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏