双对吻挤压术的技术要领及临床研究

作者:张俊杰[1] 陈绍良[1] 
单位:南京市第一医院[1]
   冠状动脉分叉病变作为复杂病变的亚组占日常经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)总量的15~20%。置入药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)目前已成为分叉病变PCI的常规手段,这源自于与裸金属支架相比,DES优越的造影和临床结果。技术的改良包括应用高压后扩张、对吻扩张,血管内超声指导等,筛选适合的病变采用双支架术治疗和主干单支架术后,暂缓对造影结果欠佳单无显著功能学意义的分支处理,反而会导致更好的结果,甚至于与非分叉病变的疗效相似。
   使用DES的介入治疗分叉病变曾被认为是支架内血栓(stent thrombosis, ST)的预测因子。然而,现有报道ST率还是低的,且独立于治疗技术。因此,鉴于越来越多的复杂病变成功接受PCI治疗。当代的随机研究显示就临床和造影结果而言,与主干置入支架,必要时分支支架术相比,常规主干和分支都置入支架并无获益。所以,目前必要时分支支架策略是首选策略;然而,在某些情况下,将更为复杂的双支架技术作为意向性治疗策略是必要的。目前,使用两个支架的分叉病变PCI主要是由必要时分支支架术转换而来的(大血管直径的分支发生急性闭塞、血流受限的夹层、>75%的残余狭窄以及TIMI血流<3)。但我们必须清醒得认识到,以往的研究在评价必要时分支支架术时,入选的大部分分叉病变的分支开口病变都是局限性狭窄,因此,这些研究结果展示的必要时分支支架术的有效性仅针对这一类病变。而在实际临床工作中,我们常常会遇到大分支伴有不仅仅局限于分支开口的弥漫性病变的分叉病变,对于此类分叉病变,如果使用必要时分支支架术式是不可能处理好的,反而会增加分支闭塞及围手术期心梗的风险。据估计日常工作中约有30%的非左主干末端真性分叉病变是需要使用意向性双支架术治疗的。
1  双对吻(double kissing,DK)挤压技术产生背景
   2002年意大利的Colombo医生根据已有的双支架术式发明了经典挤压(crush)技术,该技术的步骤如下:两个支架分别到达主干和分支血管内,分支内支架有3~5mm突入到主干内,主干支架近端距分支支架近端2~3mm,首先膨胀分支支架,退出支架球囊和分支导丝后,膨胀主干支架并挤压分支支架,最后对吻扩张。随后的临床研究发现经典挤压技术后最终对吻扩张成功率一般介于70~80%之间,而对于左主干末端的分叉病变可以达到90%以上。那么,有哪些因素造成了最终对吻扩张失败?
   首要的因素是分支支架严重变形,分支支架被球囊挤压后,撤除球囊时该支架理论上会再回弹一些,可是如果支架被球囊挤压的绝对充分,这种回弹是有限的。同理,当分支支架被主干血管内的支架挤压后就失去了回弹的可能,因此,在经典挤压术中,一旦分支支架被挤压便出现恒定的变形。支架是一个连续的整体,支架的变形不仅仅出现在突入主干的一部分和其开口区域,支架的整体必然发生适应性变化,所以支架与分支血管的下壁之间一定存在一个渐变的空隙。这个空隙在分支开口处应该是最大,这时当再次送入一根导丝进入分支血管时,导丝极易通过这个空隙后再转入分支支架的腔内,这是几何结构所决定的。
   第二个因素是支架钢梁的不规则重叠。分支支架的两层和主干支架的一层钢梁完全重叠在主干血管的近端,这三层钢梁可能有增加血栓栓塞的机会,但是研究发现经典挤压术后支架内血栓主要位于分叉部位,因此,这一顾虑可能不重要。而在分支血管的开口部位,分支支架和主干支架各有一层钢梁重叠在这一部位,这两层钢梁不规则重叠造成导丝等器械进入分支血管十分困难,同时,即使勉强通过了这两层钢梁,球囊扩张后所获得的有效面积也是极其有限的。
2  DK挤压技术步骤
   正是由于分支血管开口和支架之间存在空隙,加之两层钢梁重叠在该处,造成导丝通过这一部位时阻力感非常明显,球囊再次沿导丝前行时更加困难。为此,主干支架释放之前,如果能够首先对变形的分支血管内的支架进行矫形,同时减少分支血管开口部位的钢梁,就应该能够消除最终对吻扩张的苦难。于是,我们开展了系列的体外模拟研究,并且提出了双对吻(DK)挤压技术(图1)。
   这一技术是在球囊挤压技术的基础上进行了改进,当主干球囊挤压分支支架后,立即进行第一次对吻,之后的步骤与经典挤压技术相同。由于经典挤压术中分支开口存在二层重叠不规则的钢梁,加之分支支架严重变形,造成对吻扩张成功率显著降低,而DK挤压术在球囊挤压后经第一次对吻扩张,不仅修复了变形的分支支架口,同时使得主干支架进入前在分支血管的开口没有金属钢梁,而且当主干支架膨胀后,分支开口只有一层钢梁,这一层钢梁就是主干血管支架的这层钢梁,排列规律匀齐,这样便使得对吻扩张变得十分容易,而且分支血管开口获得最大直径,理论上对吻扩张成功率可以高达100%,实际上我们DKCRUSH-1对吻扩张成功率也确实为100%。
   这里我们再将经典挤压对吻成功率低的原因描述一下:经典挤压后分支支架而与分支血管壁及其开口之间存在的空隙受主干与分支血管之间的角度所决定,角度越大,空隙越大,因此寻找出适当的角度或许能预测对吻扩张的成功率。当这一空隙较大时,导丝自主干支架的侧孔进入分支血管时,导丝很容易走行在分支支架和分支血管壁之间,而不是走行在分支支架的真腔内,这会造成即使导丝通过了,球囊无法进入血管内,或者是如不小心,球囊勉强进入分支血管并膨胀后,可将分支支架彻底压扁在分支血管内,后者将会出现严重的并发症。因此,导丝进入分支血管的状况必须通过几个相互垂直的体位投照来确认,一般来讲,导丝紧贴分支-主干血管的外侧缘进入分支且无或仅有较轻的阻力时,常表明导丝位于分支支架的真腔内。与经典挤压技术不同的是,DK挤压术中球囊挤压后分支支架变形程度较轻,而且由于只有一层金属钢梁在分支血管开口,且如果按照上述要求将导丝送入分支血管内,则对吻扩张更加简便易行。
   对吻扩张失败仅仅是增加分支的再狭窄率吗?它是否会增加主干血管的再狭窄率?Colombo早期报导的59例67个真性分叉病变,最终对吻扩张成功率30%。79%的患者接受冠状动脉造影随访,总的靶病变血运重建率为18.6%,其中对吻扩张成功组与失败组主干血管的再狭窄率分别为7.1%和5.5%(p>0.10)。而两组分支再狭窄率(分别为12.5%和35.0%),差异显著。一组148例的研究结果发现,对吻扩张失败组主干血管再狭窄率为15.5%,高于对吻扩张成功组(8.9%,p=0.33),而且前者主干支架的晚期丢失率(0.47mm)也高于后者(0.21mm,p=0.10)。上述两个小样本回顾性研究已基本显示出对吻扩张失败有增加主干血管内再狭窄率的趋势。 
3  DK挤压技术的临床研究结果
   我们于2005年10月首先报道了DK挤压技术的第一个pilot研究结果,通过对44例真性分叉病变患者的研究,发现经典挤压技术组最终对吻扩张成功率为80%,而DK挤压技术组为100%。同时,我们在这个研究中报道了DK挤压技术组造影剂使用量、使用的球囊数量及X线曝光时间均显著缩短。2006年3月香港Jim等医生采用同样的技术治疗几例分叉病变患者,该组医生将DK 挤压技术命名为Sleeve(袖子)技术。2007年1月,我们报道了88例真性分叉病变患者采用DK挤压技术的研究结果,该研究在进一步确定2005年第一个pilot研究结果的同时,发现了对吻扩张不满意(kissing unsatisfactory, KUS)的现象(即对吻扩张时分支血管开口处存在≥20%的直径狭窄)。
   自2005年。我们组织了比较经典挤压技术及DK挤压技术的前瞻性、多中心、随机研究(DKCRUSH-1研究)。该研究累计入选313例患者,术后8个月时进行冠状动脉造影复查,研究的一级终点是术后八个月内主要心脏不良事件,次要终点是晚期血管直径丢失及二元再狭窄率。两组患者临床基线特征之间无显著差异。没有完成最终对吻扩张的经典挤压技术组分叉前主干血管段晚期直径丢失及再狭窄率均显著高于DK挤压及完成最终对吻扩张经典挤压组。最终对吻扩张失败是造成分支血管开口再狭窄率增高、晚期管腔直径丢失增大的主要因素,经典挤压组总体再狭窄率达到36%,显著高于DK挤压组的12.3%。术后八个月随访内,经典挤压组最终对吻扩张失败亚组支架内血栓栓塞率达到5.1%。TLR增高是导致经典挤压技术组MACE显著增高的主要原因。经典及DK挤压组总计再狭窄率分别为32.3%和 20.3% (p=0.01),其中,发生在分支血管的再狭窄率在经典挤压组24.4%、DK挤压组12.3%(p=0.01),两组之间主干血管内再狭窄率之间无显著差异。经典挤压组中,FKBI成功亚组分支血管再狭窄率为20.9%,而FKBI失败亚组再狭窄率为36.6% (P=0.01), 均显著高于DK挤压组(p=0.02和p=0.001)。经典挤压组及DK挤压组手术成功率分别为91.1%和96.1%,其中经典挤压组FKBI失败亚组为87.2%、FKBI成功亚组为92.3%。虽然DK crush组有一例患者死亡,但是和经典挤压组相比较,两组院内MACE发生率之间差异无显著性。临床随访为100%,冠状动脉造影随访为82% (共计257例患者和 265个病变),平均随访时间为246±17 天。经典挤压组累计8个月内MACE发生率为24.4% (其中,FKBI失败亚组为35.9% ,FKBI成功亚组为19.7%), 显著高于DK crush 组 (11.4%, p=0.02)。Cox回归分析结果表明, 未用DK挤压技术和分支血管最小血管直径是预测未来MACE发生的独立因子。TLR的独立预测因子包括未用DK挤压技术和KUS。FKBI失败是术后支架内血栓栓塞的惟一独立预测因子。
   通过该研究,进一步发现在经典挤压术中,多体位造影确认导丝再次进入分支血管的位置至关重要。选择至少两个正交投照体位来判断导丝的走行路线非常必要,因为若不能将主干和分支血管完全分离开就不能确定导丝行走的准确方向,尤其是当两侧血管分叉角度刁钻时,普通的体位无法分离开两根血管。如此,造成的假象是分支导丝在分支血管支架的真腔内,但是改变体位后才发现导丝是走行在分支支架的下面,而且当球囊沿着导丝误入支架下面后进行扩张必然造成分支支架的进一步变形、分支血管开口无法得到金属支架的覆盖,推测随访期内再狭窄的发生是不可避免的。
   在DKCRUSH-1研究中,位于主干末端的分叉病变最终对吻扩张成功率很高。共有37例主干末端的患者入选,其中17例入选DK挤压组,20例入选到经典挤压技术组,只有一例没有完成最终对吻扩张,因此比较完成最终对吻扩张的经典挤压技术组(19例)及DK挤压(17例)组发现,KUS依然是决定患者预后的主要因素,术后8个月时经典挤压组完成最终对吻扩张的19例患者中无事件生存率只有47.3%,显著低于DK crush 组(94.1%,p=0.001)。这一亚组研究又再次证实了对吻质量的重要性。
   随后针对以往比较单双支架术随机对照研究的缺陷,我们又组织了DKCRUSH-II研究,该研究旨在比较DK挤压技术和必要时支架术(PS)治疗临床实践中非选择性的分叉病变的优劣。该研究中入选370例患者都属于真性分叉病变(Medina分型:1,1,1和0,1,1),其中急性心梗61例(16.5%),左主干末端分叉病变62例(16.8%),慢性完全闭塞性病变(CTO)开通后成为分叉病变24例(6.5%),DK组和PS组术前分支病变长度分别是15.4±11.3和14.9±12.5mm(p=0.842)。这都说明这一组患者是非选择性的能够反应实际临床情况的。研究发现: PS组中有28.6%的患者需转换入双支架组, PS组中有3例(1.6%)发生分支急性闭塞。两组间12个月时心脏性死亡和心梗率没有差异。DK组TLR显著低于PS组(4.3%比13.0%,p=0.005)。临床驱使TLR29例(DK组7例,PS组22例),缺血驱使TLR3例(DK组1例,PS组2例),这导致了PS组的TVR率的升高(14.6%比6.5%,p=0.017)。但是DK组和PS组的累计MACE发生率没有差异(10.3%比17.3%,p=0.070)。DK组总的和明确的支架内血栓发生率分别是2.7%和2.2%,而PS组分别是1.1%和0.5%。针对非选择性的冠状动脉分叉病变的DKCRUSH-II研究结果表明:双对吻挤压术减少了主干及分支的再狭窄率,进一步导致了TLR和TVR的降低。
   对于较低危险积分的无保护左主干病变(ULMCA)或病变位于左主干开口或体部的患者,置入药物洗脱支架与冠脉旁路移植术(CABG)有相似的疗效.与此不同的是, ULMCA分叉病变在技术上更有挑战性,往往需要双支架技术,但远期疗效欠佳。以往研究显示DK挤压和裙裤(culotte)支架术都能有效治疗非左主干分叉病变,但这两种技术的持久性及安全性在ULMCA分叉病变中尚未被随机比较过。鉴于此,我们设计了DKCRUSH-III研究,试图来分析DK挤压和culotte支架术处理ULMCA分叉病变后1年主要不良心脏事件(MACE)的差异。来自中国,意大利,美国及泰国18个中心419例ULMCA分叉病变患者随机入选至DK(n=210)和culotte(n=209)组。主要终点是1年的MACE发生率,包括心源性死亡、心梗、靶血管血运重建(TVR)。次要终点是8个月的支架内再狭窄(ISR),安全性终点是支架内血栓(ST)。并使用SYNTAX和NERS积分进行危险分层。结果显示:与DK组相比culotte组有更高的1年MACE率(6.2%比16.3%,p<0.05),这主要是由增加的TVR导致的(4.3%比11.0%,p<0.05)。culotte和DK组的分支ISR分别是12.6%和6.8%(p=0.037),Culotte和DK组的明确的ST发生率分别是1%和0(p=0.248)。在分叉角度≥70度、NERS积分≥20和SYNTAX score≥23的患者中,1年的MACE率在DK组分别是3.8%, 9.2%和7.1%,与culotte组(16.5%, 20.4%和 18.9%, 所有都p<0.05),差异显著。
   DKCRUSH-III研究的主要发现是:与DK挤压术相比,culotte术治疗UPLMCA分叉病变显著增加1年的累计MACE率,这主要是由增加的TVR所致。回顾性研究显示:对于UPLMCA分叉病变而言, 单支架策略优于双支架术(包括V支架术,对吻支架术)。实际上, culotte支架术是一种反向的T支架术,会增加分支置入支架后,发生主干急性闭塞的可能性。本研究中术中主干急性闭塞发生率是1%, 而这左主干末端分叉病变来说是灾难性的, 有一例患者就死于LAD急性闭塞。在ISAR-LEFT MAIN 研究入选了384例远端ULMCA病变,其中98%都使用culotte术处理, Cypher支架组一年MACE率是15.8%, 再狭窄率19.4%,这与我们的研究结果(分别是14.4%和12.6%)具有可比性。除了Cypher应用于分叉病变存在有其支架平台闭环设计的缺陷,我们有理由推测如果对该研究行远端分叉亚组分析,其再狭窄率会更高。我们发现:与以往的研究结果一致的是,再狭窄绝大部分位于分支开口。鉴于此, 考虑到入选ISAR-LEFT MAIN研究的患者比本研究的患者低危, 我们不得不认为DK挤压优于culotte支架术。体外模拟试验和血管内超声研究发现:culotte支架术后分支开口通常存在有间隙或金属嵴,这使得分支开口不能被支架完全覆盖,进一步导致再狭窄和靶病变血运重建的增加。与此不同的是,DK挤压术通过两次球囊对吻扩张, 使得分支开口得以被支架完全覆盖, 降低了再狭窄率。
   DK挤压技术疗效的持久性在通过NERS或SYNTAX积分进行危险分层的中高危患者中得到了证实。不仅如此,在远端分叉角度≥70度的患者中,该技术的临床有效性也得以维持。应用复杂支架技术处理分叉病变是支架内血栓的独立预测因子. 尽管尚缺乏充分的证据在UPLMCA分叉病变中也是如此. 本研究中支架内血栓的发生率(<1%)和ISAR-LEFT MAIN研究相似。其中culotte组的支架内血栓率(1.0%)稍低于Erglis等报道的1.9%和Adriaenssens等报道的1.6%。所以应用DK挤压和culotte支架术治疗ULMCA分叉病变是安全的,DK挤压技术优化了分支开口支架膨胀,进一步降低了支架内血栓的风险。
   分叉病变介入治疗的临床经验告诉我们没有两个分叉病变是完全相同的,不存在一种治疗策略可以应用于所有的分叉病变。个体化的治疗策略以及对技术的优化是确保分叉病变介入治疗成功的关键。对于大部分简单的分叉病变采用必要时分支支架技术是合理的,但对于复杂分叉病变强行采用单支架术式会增加分支丢失的风险,因此建立复杂分叉病变的标准具有重要的临床意义。鉴于此,我们开展了DEFINITION研究,从1550例真性分叉病变(Medina1,1,1或0,1,1,分支血管直径≥2.5mm)中建立复杂分叉病变的标准(见表1),并通过3660例真性分叉病变(30.3%为复杂分叉病变)来验证该标准,研究结果发现:与简单分叉病变相比,复杂分叉病变介入术后1年的心源性死亡、心梗、TLR、TVR及MACE率显著升高;对于简单分叉病变,常规采用双支架技术并不能获益,且增加院内的支架内血栓发生率;但对于复杂分叉病变而言,与双支架术相比,采用单支架术显著增加院内心梗率(5.0%比8.4%, p=0.026)和1年的心源性死亡率(2.8%比5.3%, p=0.035)。
4  总结
   现有的循证医学结果表明:在决定分叉病变的介入策略前,需要对分叉病变进行危险分层,筛选出复杂分叉病变。对于复杂分叉病变,DK挤压技术在降低分支再狭窄、靶病变血运重建及主要心脏不良事件率方面优于经典挤压术和裙裤支架术;DK挤压技术包含以下5个技术步骤:分支支架置入、球囊挤压、第一次对吻扩张、主干支架置入和最终对吻扩张。其中关键的技术要点包括;两次下导丝进分支都要求从近端支架网眼进入和使用非顺应性球囊完成高质量的对吻扩张。

图1:DK挤压技术步骤:A:分支支架释放(突入主干约2mm),主干预置球囊;B:主干球囊挤压;C:第一次下导丝进分支(从近端网眼进入);D:第一次对吻扩张;E:主干置入支架;F:第二次下导丝进入分支(从近端网眼进入);G:交替高压后扩张后,完成最终对吻扩张;H:使用与主干近端参考直径相匹配的非顺应性球囊完成近端优化(POT);I:最终结果满意。

    2015/1/13 19:34:04     访问数:2455
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