稳定性冠心病的介入治疗

   稳定性冠心病的人群范畴包括慢性稳定性劳累型心绞痛患者,同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者(低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛)以及可疑的无症状缺血性心脏病患者[1]。稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。随着近年来临床试验结果的公布、指南的更新,对于稳定性冠心病患者,是单纯理想药物治疗,还是药物联合介入治疗,不同的心血管治疗中心及专家学者有自己的认识,对于稳定性冠心病患者的介入治疗指征,仍存在争议。
1 对于稳定性冠心病患者,治疗策略如何确定?
   对于稳定性冠心病患者来说,理想的药物治疗是毋庸置疑的治疗基础,但其治疗意义更在于减少转为急性冠脉综合征的风险、避免猝死及其他恶性心血管事件的发生,进一步提高患者的生活质量。在充分药物治疗的基础上,冠状动脉介入治疗能否降低稳定性冠状动脉疾病的临床终点事件的发生率,一些随机对照研究和荟萃分析得出的结果虽然有分歧,仍给了我们一些参考意见。
1.1 PCI不能使稳定性冠心病的患者有额外获益。
   2007年发表在《新英格兰杂志》上的血运重建和强化药物治疗的临床转归(COURAGE)研究[2]比较了药物联合冠脉介入治疗和单纯药物治疗稳定性心绞痛的临床疗效果。该研究纳入了美国和加拿大共50个研究中心中的2287名患者,随机分为冠脉介入联合药物治疗组1149例,单纯药物组1138例,两组患者基线特征基本一致。该研究提示,冠脉介入治疗联合药物优化治疗并不能减少死亡和非致死心肌梗死等心血管事件的复合一级终点,其在心绞痛症状的缓解方面优于药物治疗组,但药物治疗组也有明显改善。2009年发表在《新英格兰杂志》上的BARI-2D研究 (2型糖尿病患者冠脉搭桥血运重建研究) [3],关注了冠心病合并型糖尿病时的治疗策略,结果表明对稳定性冠心病患者血运重建治疗并不优于积极的药物治疗,即使对高危的2型糖尿病人群也同样如此。2012年发表在《内科学文献》上的荟萃分析,纳入了1970年到2011年多项前瞻性随机对照临床试验,共入选7229例患者,研究对象涵盖了心肌梗死后病情稳定的患者、稳定性心绞痛患者、负荷试验显示心肌缺血的患者,平均随访时间为4.3年,临床以死亡、非致命性心肌梗死、计划外的血运重建以及持续性心绞痛作为观察终点。结果显示,在预防死亡、非致命性心肌梗死、计划外血运重建或持续性心绞痛方面,与单纯药物治疗相比,冠脉介入治疗并未额外获益。
1.2 PCI可以使稳定性冠心病患者改善预后、减轻症状
   2008年发表的日本稳定性心绞痛研究是一项多中心的随机对照试验[5],所纳入的病例均为亚裔人群,随机分为单纯药物治疗组和药物联合PCI组,3.3年随访时间,结果表明药物联合PCI治疗可以更好的改善患者的生活质量和远期预后。前瞻性、多中心和多国家的随机对照的FAME II研究[6](稳定性冠心病患者中FFR指导的经皮冠脉介入手术联合药物治疗与单纯药物治疗的比较性研究),比较血流储备分数(FFR)指导的PCI加理想的药物治疗(OMT)与单用OMT治疗的临床预后、安全性和费用效益比。研究共纳入1220例稳定性冠心病患者,至少有一处有血流动力学意义的冠状动脉狭窄病变且FFR≤0.80,适合使用DES行PCI治疗,主要终点事件为24个月的MACE发生率,包括全因死亡、明确的MI和计划外的因需要紧急再次血运重建而住院,其他的终点事件包括费用效益比和功能状态。2012年8月28日,ECS公布了FAME II研究结果:与单纯药物治疗(MT)相比,FFR指导下的PCI+优化OMT治疗组事件(包括死亡、心脏病发作或紧急血运重建)发生率低于单纯MT治疗组(4.3%对12.7%);两组间紧急血运重建率差异大,PCI+OMT组较单纯OMT组患者更少需要接受血运重建治疗,但二者在死亡率及AMI发生率方面并无显著性差异。该研究表明,对稳定型心绞痛患者,当心肌缺血明显(FFR≤0.80)时,PCI远期效果显著优于单纯药物治疗;而心肌缺血不显著(FFR>0.80)时,单纯药物治疗即可获得良好效果。2008年的一项荟萃分析共入选17个随机临床试验:共7513例患者,PCI组3675例,药物组3838例,平均随访51个月,探讨PCI和药物治疗对稳定性心绞痛长期不良事件的影响。结果表明PCI组全因性死亡相对降低17%(p=0.263),心因性死亡相对降低29%(p>0.05),而非致死性心梗相对降低56%(p=0.003),提示PCI治疗可能改善稳定性冠心病患者的远期生存率;但仍强调规范化药物治疗的重要性。纽约州立大学单中心真实世界的注册资料纳入2003年-2008年9586例纽约地区稳定型心绞痛患者,经冠脉造影证实近端冠状动脉或主要分支至少狭窄70%,排除严重左主干病变和心绞痛分级Ⅳ级、恶性心律失常等患者,其中89%接受了PCI联合常规药物治疗。结果显示PCI联合常规药物治疗患者的远期死亡、心肌梗死和死亡或心肌梗死的风险显著低于单纯接受常规药物治疗的患者,该研究是临床随访观察及流行病学研究,入选患者更加高危,采用普通的常规药物治疗,未严格优化治疗,PCI比率高达90%,且主要应用药物洗脱支架,更接近现实情况。
1.3 治疗对象不同,决策不同
   综上,不同的循证医学证据,虽然得出了不同结果,但深入分析所纳入的研究对象,仍可看出一些值得深思的地方。例如:OURAGE研究预计纳入35000例患者,最终仅入选2287例,且多数为低危病人,选择性高;多数接受PCI者为不完全血运重建;没有使用药物支架;33%的患者由药物治疗转为了介入治疗。因此,该研究存在一定的局限性。FAME II研究则利用FFR,筛选出了有明显缺血证据的一类高危患者进行PCI,从而得到了很好的研究结果,而药物涂层支架的使用、介入操作技术的提高,新型辅助判断缺血技术的应用,是我们更推崇于:对于有明确缺血证据的稳定性冠心病患者来说,血运重建可能会给患者带来更大的获益。
2  指南给我们的启示和引导
   近年来,欧美及国内关于稳定性冠心病的治疗策略的指南和专家共识不断更新。在强调内科处理的重要性外,建议对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学评估,强调危险分层的重要性[7].。建议对有猝死或致命性心律失常风险的心肌缺血患者,应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影检查的决定。某些心绞痛患者经药物治疗后,生活质量没有明显改善,也可行冠脉造影检查。对某些已接受无创性测定的患者,如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或收益大于风险时,应推荐冠脉造影。对左心功能减低或无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的缺血性心脏病患者,冠脉造影也是合理的。
   (1)稳定性冠心病患者的冠脉血运重建除改善症状外,更需要注重改善患者的远期生存率。2012年中国冠心病PCI指南指出:稳定性冠心病具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后,左主干病变直径狭窄>50%(I A);前降支近段狭窄≥70%(IA);伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB);大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%,IB)。非前降支近段的单支病变,且缺血面积小于左心室面积10%者,则对预后改善无助(ⅢA)。 稳定性冠心病具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状:任何血管狭窄≥70%伴心绞痛,且优化药物治疗无效者(I A);有呼吸困难或慢性心力衰竭( CHF),且缺血面积大于左心室的10 % ,或存活心肌的供血由狭窄≥70 %的罪犯血管提供者(Ⅱa B);优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(ⅢC)。
   (2)血运重建包括PCI和CABG,选择何种方式,指南也给了我们以下推荐,尤其是对无保护左主干或复杂冠脉病变患者,由心脏团队做出合适的血运重建决策至关重要。
   左主干病变:对于某些选择性无保护左主干患者,预计PCI并发症发生率较低,远期预后好的可以采用PCI治疗。左主干病变伴远端血流低于TIMI3级者,PCI更安全。对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者,解剖上PCI风险较低,或存在例如慢性阻塞性肺水肿、卒中或心脏手术史等,采用PCI术更安全。
   非左主干病变:以下情况CABG更优于PCI,.三支血管病变,或前降支伴其他一支血管病变;.二支血管病变伴严重和广泛心肌缺血;伴中度左心功能不全的多支血管病变或左前降支近端狭窄但心肌存活;糖尿病多支血管病变患者;以往接受过CABG,为控制心绞痛症状需再次处理的;不能耐受双联抗血小板治疗。
   同时指南建议对无保护左主干患者进行STS和SYNTAX评分,适当放宽糖尿病合并冠心病的老年患者的血糖控制标准,如需要PCI,尽量选用药物涂层支架。
   综上所述,国内外的大量循证医学证据表明,对于低危、稳定的、无明显缺血证据的稳定性冠心病患者来说,在药物治疗的基础上,PCI治疗并不减少长期的死亡率、非致死性心肌梗死的发生率和急性冠状动脉综合征的住院率,对这部分病人我们应该给予充分的药物治疗时间和随访观察。而对于有明显缺血证据的稳定性冠心病患者,血运重建不仅可以改善症状也可以改善预后。根据可靠的危险评估,冠脉血管病变特征,恰当的选择PCI或CABG的治疗策略,可以最大程度的提高患者的生活质量、减低再手术率,减少并发症和其他心血管事件的发生。
   参考文献
[1] Fihn SD, Gardin JM,Abrams J,et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons[J]. Circulation. 2012 ,126(25):e354-471.
[2] Boden WE,O´Rourke RA,Teo KK,et a1.COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease[J].N Engl J Med,2007,356(15):1503-1516.
[3] BARI 2D Study Group,Frye RL,August P,et a1.A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease[J].N Engl J Med,2O09,360(24):2503-2515.
[4] Stergiopoulos K,Brown DL.Initial coronary stent implantation with medical therapy YS medical therapy alone for stable coronary artery disease[J].Arch Intern Med,2012,172 (4):312-319.
[5] See comment in PubMed Commons belowNishigaki K,Yamazaki T,Kitabatake A,et a1.Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low-risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study. [J].JACC Cardiovasc Interv,2008,1(5):469-479.
[6] Elguindy AM, Bonow RO.FAME 2 - The best initial strategy for patients with stable coronary artery disease: Do we have an answer at last?Glob Cardiol Sci Pract. 2013 ,2012(2):15-7.
[7] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J 2 012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164.


    2015/1/12 10:09:44     访问数:3173
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