如何应对STEMI导致的心源性休克

作者:万静[1] 
单位:武汉大学中南医院[1]
   心源性休克是指由于心脏功能极度减退,导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。患者出现收缩压小于90mmHg持续至少30分钟 ,继发于心肌功能受损,由于心脏排血功能衰竭,不能维持其最低限度的心输出量导致血压下降,重要脏器和组织供血严重不足,引起全身性微循环功能障碍,从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。其最常见的病因是急性心肌梗死,尤其是STEMI(ST-segment elevation myocardial infarction,急性ST段抬高型心肌梗塞),其他的病因有严重心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等。心源性休克的监测指标包括心脏指数(CI)<2.2 l/min/m2,肺毛细血管楔压(PCWP)>18mmHg,以及出现组织灌注不足的表现,例如尿量减少、意识改变、出冷汗、皮肤苍白湿冷等。由于心脏指数及肺毛细血管楔压的检测需要时间和一定的仪器设备,所以临床上以判断患者是否有组织灌注不足的表现为主,尤其是意识状态非常重要。约50%心源性休克病人为症状出现6小时内来医院,75%的病人是症状出现24小时以内入院。该状态预后差,有报道显示半年死亡率为50%左右,而左室功能受损是评估STEMI患者死亡率的一个强有力的预兆,及时、有效的综合抢救可望增加患者生存的机会。
   早期再灌注治疗是针对STEMI导致的心源性休克的一个重要手段,世界各国关于STEMI的指南中对此均有详尽的阐述,而本文着重于药物治疗与辅助装置的治疗的介绍。欧洲心脏病学会认为如果这类患者有心衰且收缩压<90mmHg,考虑应用多巴胺,如果心衰且收缩压>90mmHg,可以多巴酚丁胺或左西孟旦,如果有严重组织灌注不足征象的患者要优先使用去甲肾上腺素,左西孟旦适合应用于有慢性水肿的病人。有文献报道了280例心源性休克的患者,其中160例为所STEMI导致,结果显示使用多巴胺之后28天死亡率高于使用去甲肾上腺素,分析原因有可能与多巴胺兴奋α肾上腺素能受体,导致心律失常的发生率增高有关。左西孟旦是一种钙离子增敏剂,它与肌钙蛋白形成复合体,使得同浓度下的Ca2+进入细胞,具有强心和潜在的血管扩张作用,可以在IABP及儿茶酚胺类药物无效的时候使用,持续24小时静脉给予左西孟旦0.1ug/kg.min,在开始运用左西孟旦之前需用去甲肾上腺素提升平均动脉压>65mmHg。有报道显示40%的患者使用之后可以撤掉儿茶酚胺类药物,尤其在Takotsubo综合征导致的心源性休克中使用较好。2014的CoChrane Colaboration Review中分析了4065篇相关文献,仅发现了3篇针对STEMI导致的心源性休克的药物治疗文章,且均为小样本研究,结果显示目前在此方面药物治疗效果欠佳。
   心源性休克的救治中常需对心脏功能进行机械辅助治疗,PLVAD(percutaneous left ventricular assist devices,经皮左心室辅助装置)的使用至关重要,其创伤小,能有效支持血液循环,纠正血液动力学紊乱,改善组织灌注,为患者争取再灌注治疗的宝贵时间。如果患者在进行药物治疗时出现心功能急剧恶化的临床表现,如恶心、腹痛、意识改变、皮肤出现斑点,或者有严重的心律失常、水电解质紊乱,肝、肾衰竭功能衰竭,应当尽早使用。在此主要介绍以下三种左心室辅助装置:
1 IABP(intra-aortic balloon counter pulsation,主动脉内球囊反搏)对入院时己处于心源性休克状态的STEMI患者,应用越早越好,联合快速血运重建治疗有望改善预后。IABP-SHOCK 研究是在600名急性心肌梗死合并心源性休克患者中,随机接受早期血运重建和IABP支持或常规治疗,结果显示IABP并不能患者降低30天、6个月及12个月的死亡率,导致指南对使用IABP的推荐力度由ⅠC降至ⅡB。但最近公布的BCIS-1研究五年随访结果表明IABP能够降低高危PCI患者30%的病死率,说明高危PCI围术期应备用IABP。
2 ECMO ( extracorporeal membrane oxygenation,体外膜式氧合器是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置,有A-V、V-V及A-A三种模式,可替代肺的气体交换和心脏泵血功能,提供更强大的呼吸循环支持,其中V-A模式将血液由股静脉引出,经辅助装置流经氧合器,再流入股动脉,以减轻心肺负荷,在患者心肺功能严重受损时,至少可提供50%以上的心输出量。有研究显示使用ECMO可以使STEMI合并心源性休克患者30天的死亡率由72%降至39.1%,且使用方便,置管快捷,损伤小,具有良好的应用前景。
3 Impella Recover 系统是导管经股动脉逆行进入左室,前端有笼状的血液流入口,导管位于升主动脉段有血液流出口,流入口和流出口之间有一内置微型轴流泵,通过内置导线和体外控制器连接,从左室抽取氧合血液,经过微型轴流泵直接泵人升主动脉,建立左心室一升主动脉引流途径。置入Impella的患者主动脉和冠状动脉内压力增加,冠状动脉血流量增加,同时由于左心室减压,冠状动脉微循环阻力下降,从而使冠状动脉灌注得到明显改善。在一项前瞻性多中心 Europella 注册研究中,144例冠心病患者在 Impella LP 2.5的支持下接受PCI。结果显示,Impella LP 2.5可安全有效地用于高危 PCI患者,预防术中血液动力学损害。
   综上所述,在临床实践中,根据患者实际情况,选择合适的介入治疗、药物治疗及心室辅助方式,对提高救治STEMI/心源性休克患者及改善生存率至关重要。
    2015/1/12 9:09:20     访问数:894
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