室上性心动过速诊断与治疗

   心电生理发展到现阶段,对心律失常发生机制的认识已经取得了长足的进步,室上性心动过速的两个基本机制分别是自律性增强和传导异常导致的折返。
   自律性增加可能是正常自律性细胞或异位自律性细胞的4相自律性增加,或是触发活动的增加。自律性增加引起的心动过速通常不能被电刺激诱发或终止。自律性节律对超速起搏最常见的反应是发生超速抑制或无任何反应。第二种机制是折返。折返心律的诱发和维持需要以下三个条件下:至少有两个不同的功能性传导路径,并连接形成一个闭合的传导环路;其中一条存在前传单向传导阻滞;无前传阻滞的传导路径中有一条存在传导延缓。只有两条路径各自的传导延缓和不应期匹配时才会产生持续循环的电活动,引起心动过速。
   室上性心动过速可以通过不同的心电生理现象以确定室上性心动过速的发生机制和起源定位。(1)心动过速的诱发方式。(2)心房激动顺序和P波/QRS波在心动过速发作和持续时的关系。(3)心动过速时,自发或诱发的束支阻滞对于心动过速周期和室房传导时间的影响。(4)心动过速的诱发和维持是否需要心房以及HIS束和心室的参与。(5)心动过速时心房和心室刺激的作用。(6)药物和生理性刺激对心动过速的影响。
房室结折返性心动过速
   房室结折返性心动过速是最常见的室上速,大约占75%,发病率女性高于男性(大约2:1)。尽管这种心动过速可见于任何年龄段,但最长见于40-50年龄段。通常来说这种心动过速不伴有器质性心脏病,而且很少有家族遗传。
   房室结折返性心动过速的发病机制与房室结的解剖和病理生理有明确的关系。房室结折返性心动过速的折返环位于房室结区域的Koch三角内。折返路径包括房室结以及两条传导路径:慢径伴较短的不应期,快径伴较长的不应期。对于折返环的组成存在一定的争论,即折返环靠心房的那一部分是否包括心房组织(心房-房室结性心动过速)或者是整个折返环都位于房室结内(房室结内心动过速)。
   典型的房室结折返性心动过速为慢-快型房室结折返性心动过速,占80%-90%。在窦性心律时心电冲动沿两条路径下传,但通过快径最早到达HIS束。当房性早搏下传,快径路处于不应期,因此房性早搏只有沿慢径路下传,产生较长的PR间期。如果冲动沿慢径路下传的过程中快径路的兴奋性恢复,冲动就会沿快径路逆向传导至心房。这样的传导方式重复和持续下去就产生房室结折返性心动过速。不典型房室结折返性心动过速为快-慢型,占5%-10%,即通过快径下传,慢径逆传。
   房室结折返性心动过速可以通过电生理程序刺激明确,但是大约有39%的房室结折返性心动过速在电生理检查中很难用双径路来解释。另一方面,大约30%的病例存在双径路,但无折返性心动过速。房室结折返性心动过速主要表现为窄QRS心动过速。因为心房心室同时激动,逆行P波通常很难辨别。在不典型房室结折返性心动过速中,逆行P波可能出现在QRS波之后,表现为较长的RP间期。
房室结折返性心动过速的处理
   房室结折返性心动过速的治疗可以通过药物或者刺激迷走神经急性终止,或者导管射频消融术达“根治目的”。导管射频消融治疗房室结折返性心动过速长期有效率可达99%,消融过程中出现不可逆房室结传导阻滞比例在3%-7%。冷冻球囊在房室结折返性心动过速的治疗中安全性较高,通过控制温度能保证对房室结损伤的可逆性,进而避免不可逆房室结传导阻滞的发生。尽管冷冻球囊治疗房室结折返性心动过速的复发率在8%-14%,但总体有效性可达95%。
房室旁路及心室预激
   典型房室旁道是指存在于正常房室结之外,跨越房室沟连接心房、心室肌的旁道。ECG可显示δ波、短PR间期,在普通人群中检出率为0.15~0.25%。旁道传导亦可表现为间歇性传导。旁道可基于其沿二尖瓣或三尖瓣环分布、旁道传导性质(递减性或非递减性)不同及旁道有无前传、逆传功能进行分类。旁道通常表现为快速、非递减性传导,类似于希-蒲组织及心房、心室肌。8%旁道前传或逆传呈递减性。
   只有逆向传导功能的旁道称为隐匿性房室旁道;具有前向传导功能的旁道称为显性房室旁道,有预激ECG表现。其预激程度取决于房室结-希氏束、旁道两者相对前向传导程度。显性附加旁道通常具有前传与逆向传导功能。只有前传功能的旁道很少见,而只有逆传功能的旁道却很常见。
   房室折返性心动过速包括顺向型AVRT与逆向型AVRT。折返通路包括房室结、希氏束特殊传导系统、心房、心室与房室旁道。顺向型AVRT,激动沿房室结前向传导,从心室向心房沿房室旁道逆向传导;逆向型AVRT,激动传导方向相反,沿房室旁道前向传导,经房室结或另一条旁道逆向传导。逆向型AVRT占WPW综合征的5~10%。WPW综合征若合并房速、房扑、房颤或AVNRT,可形成预激性心动过速,而旁道处于旁观状态(并非折返环的一部分)。
   对WPW综合征患者,房颤是一种潜在的致命性心律失常。如果旁道前传有效不应期很短,房颤时可出现快速心室反应,继而蜕化成室颤。据估计,1/3WPW综合征患者有房颤病史。由于这些患者多数为年轻病人,且无器质性心脏病,在房颤发生中,房室旁道发挥作用;快速AVRT可引发房颤。
WPW综合征猝死与危险性分层
   WPW综合征患者猝死发生率估计为0.15~0.39%。WPW综合征患者可并发房颤,出现快速心室率,可能蜕化成室颤(猝死),需高度重视WPW综合征并房颤,并主张行射频消融,根治房室旁道。
   回顾性分析曾有过心脏骤停WPW综合征患者,可发现许多提示患者处于高危状态的指标:1)在自发或诱发房颤时,最短预激RR间期<250ms;2)有症状性心动过速病史;3)存在多条房室旁道;4 )合并Ebstein畸形。间歇性预激综合征,即预激波突然消失,QRS波正常化,提示旁道有效不应期相对长,不易诱发室颤。
房室旁路及心室预激的处理 
  (1)有关预激性宽QRS波心动过速特殊问题
   预激性心动过速可见于预激并房速、房扑、房颤,心房冲动经旁观的旁道呈不等比例房室传导。一般禁用房室结阻滞剂,因在这种情况下,易诱发快速性心室反应导致室速、室颤。 
  (2)导管消融
   房室旁道患者在接受电生理检查同时,行导管射频消融术。电生理检查目的是确定旁道是否存在,旁道传导特点及其在心律失常中的意义。一旦旁道得到定位即可进行射频消融。首次旁道消融成功率多数报告约为95%。
无症状性房室旁道患者的处理
   部分预激患者无临床心律失常发生,仅心电图表现为预激图形。对这些患者是否行电生理检查及导管消融,目前尚存在争议。多数无症状预激患者预后良好,心脏骤停作为首发症状者非常少见。近20%无症状预激患者在电生理检查中可诱发房颤,引起快速心室率。对高风险职业患者如司机、飞行员等行射频消融根治旁道,取决于个体临床考虑。无症状性预激患者接受电生理检查可识别高危人群,这些高危患者可能从导管消融中获益,但其价值大小必须与导管消融主要并发症的危险性(约2%)相权衡。
   一般来说,WPW综合征患者,尤其是心动过速发作时血流动力学不稳定患者,导管消融应作为一线治疗方法。对室上速发作少、症状轻微且无预激ECG表现患者,处理方法呈多样化;隐匿性房室旁道患者处理如AVNRT患者;患者选择权往往起重要作用。对有症状性患者,不管是首次治疗还是药物治疗无效或不能耐受药物副作用病例,选择导管射频消融,疗效肯定、危险性低。

    2015/1/8 15:54:10     访问数:1230
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2015/3/23 0:38:34
臧清华:学术性强实用性高,谢谢!
2015/1/15 18:59:11
王延堂:学术性强实用性高
2015/1/9 9:37:39
张永华:很好,学习了。
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