ICD在猝死预防中的指南更新与演进

   自从1966年Mirowski首次提出ICD预防猝死的构想以来,ICD技术发生了一系列重大的发展与进步。于1969年制造出ICD的模型,1975年首次进行动物实验,1980年Mirowski首次进行人体植入,并于1985年获得FDA批准。1988年首个可程控ICD 植入人体。1993年Gust H. Bardy 发明经静脉单线圈ICD电极,开始经静脉途径植入。1994年出现双线圈ICD电极。至此,ICD技术已经走向成熟。经过近50年的发展ICD治疗已经成为猝死预防的最主要手段。接下来的技术进步主要集中在ICD的电池,诊断,治疗程序的改进等。
   50年来随着 ICD技术的进步,ICD在猝死预防中的指南也不断更新与演进。尽管每个国家都制定了相应治疗指南,由于ICD技术起源于美国,而且多数国家的ICD指南都部分参考了美国指南,且主流国家的ICD指南差异较小,因此,本文就美国ICD指南进行回顾,并解读2014年发表在Circulation上对于目前指南没有包括但是有可能从ICD治疗中获益人群植入ICD时机的专家共识。
   1980年首个ACC/AHA的ICD治疗指南包括2类人群:患者意识丧失(晕厥),有证实的持续性VT或VF;尽管应用抗心律失常药物治疗,仍有VT/VF复发,且电生理检查可诱发VT/VF,并伴有意识丧失 。上述2条适应症均针对二级预防人群。
   1985年FDA的ICD指南强调:无AMI发生至少经历1次SCD;虽无SCD但抗心律失常药物治疗仍反复发生室性快速心律失常, 且电生理检查可诱发伴血流动力学异常的持续性 VT和/或VF 。
   1991年NASPE(HRS前身)/ACC/AHA的ICD适应症:I类适应症包括:有1次以上持续性VT/VF,而电生理检查和/或自发VT/VF不能用药物或其他方法治疗;尽管接受电生理或无创方法指导选择抗心律失常药物,仍自发持续性VT/VF,不能耐受或不能顺从抗心律失常药物,或虽经最佳药物,外科或射频治疗仍能诱发VT/VF 。II类适应症:原因不明晕厥,电生理诱发临床意义的持续性VT/VF,抗心律失常药物无效,不能耐受或不顺从;强调药物和/或外科和/或导管消融治疗无效,或不可耐受或难以预测药物疗效才是ICD的适应症。
   1998年ACC/AHA的ICD I类适应症:1.非一过性或可逆性原因引起VF/VT导致心脏骤停。2.自发性持续性VT(91年为II类,VT不再要求药物无效或不能耐受,电生理诱发,血流动力学等) 。3.不明原因晕厥合并电生理诱发持续性VT,血流动力学不稳定VT/VF,药物无效、不能耐受;4.患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药物无效。I类适应症第4条首次出现一级预防理念,但必须诱发。
   2002年ACC/AHA的ICD I类适应证:1、因室速、室颤引起的心脏骤停,除外暂时性、可逆性原因(A)。2、自发性持续性室速,合并器质性心脏病(B)。3、不明原因晕厥,合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定,药物无效、不能耐受(B)。4、非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药物不抑制 (B,A)。5、自发性持续性室速, 无器质性心脏病,其它治疗困难(C)。IIa类适应症:左室功能低下,LVEF<30%,心梗后一月,冠脉介入或搭桥术后三月(B) ,首次明确提出ICD一级预防的理念。
   2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常预防SCD指南中有关ICD I类适应症包括:有心脏骤停、室颤或血液动力学不稳定VT,不明原因晕厥(SCD二级预防),心梗后40天LVEF ≤30-40%;NYHA II或III级的SCD预防(SCD一级预防),非缺血心肌病患者,LVEF≤30-35%NYHAII或III级SCD预防(SCD一级预防),先天性疾病如LQT综合症,Brugada综合症,HCM和ARVC有SCD高危患者(SCD一级预防)。IIa类适应症: 缺血性或者非缺血性患者,NYHA分级I级,LVEF≤30-35% 。ICD一级预防地位更加突出。
   2008年ACC/AHA/HRS的ICD I类适应症共7条,二级预防3条:因血流动力学不稳定的室速、室颤引起心脏骤停幸存,除外暂时性、可逆性原因;自发性持续性室速,合并器质性心脏病,血流动力学稳定或不稳定 ;不明原因晕厥合并电生理诱发出持续性VT或VF, 血流动力学不稳定。一级预防4条:心肌梗死后40天,心功能II级或III级,LVEF<35%;EF≤35%, 心功能II级或III级非缺血性心肌病;LVEF<30%, 心功能I级,心梗后40天,左室功能不良患者(原为IIa类,现I类适应症); 陈旧性心梗,LVEF<40%,非持续性室速,电生理可诱发室颤或者持续性室速。从2008年指南可见更加突出ICD在一级预防中的地位。
   由于近年来有关ICD的循证医学数据对终点事件影响无重大进展,至此,ICD的适应人群相对固定,2013年AHA/ACC/HRS起搏指南虽然进行了更新,但是ICD的适应症无修改。
   尽管如此,临床上仍然有很多猝死高危人群未被目前的ICD指南所涵盖。例如,ICD在AMI后早期(<40天)猝死预防的作用。针对心肌梗塞后40天之内人群安装ICD的循证医学研究如DINAMI和IRIS研究表明ICD对这类人群并不获益。大型临床注册研究PreSCD II证实MI后11月内ICD未带来死亡获益。BEST+ICD研究表明电生理指导的ICD治疗不降低病人死亡率,HAT 研究表明AED也不能为这类人群带来死亡率的获益。临床上,还有许多人群猝死预防的方法需要进一步研究,尽管指南没有涵盖,如果能及早实验和尝试ICD的治疗可能使更多病人获益。
   针对目前ICD指南的现状,2014年Circulation发表了一个专家共识。对目前指南没有涵盖人群且有可能从ICD治疗中获益的人群进行植入推荐。推荐依据于随机临床研究,回顾性研究,大型注册研究和专家建议,不是临床指南,没有证据水平,所有推荐得到>80% 专家组同意。4类重要人群可能从 ICD治疗中获益: ICD在肌钙蛋白增高的非 MI病人;ICD在MI后40天之内病人 ;ICD 再血管化后90天之内病人;ICD 在初次确诊非缺血性心肌病后9个月内 。专家们把这4类人群假定为18个临床病人的情况进行说明。
1、ICD在肌钙蛋白增高的非 MI病人。
   病人 1: 肌钙蛋白(或其他MI生物标记物)异常病人不满足MI诊断标准,既往满足ICD的一级或二级预防标准,推荐植入ICD。
2、 ICD在MI后40天之内病人ICD
   病人 2: 既往存在LV 功能不全,既往满足ICD一级预防标准,不推荐植入。
   病人 3: 具有永久性起搏器植入适应症,满足ICD一级预防标准,LV功能能否恢复不确定或不可能,推荐植入。
   病人 4: 在MI后48小时出现持续性或血流动力学不稳定VT,没有进行性缺血证据,推荐植入;可能通过射频治疗,推荐植入;存在明确缺血证据,可以通过再血管化治疗,不推荐植入。
   病人 5: >48 hrs, 出现晕厥可能由于室性心律失常所致 (通过临床,记录到NSVT, 或电生理检查) ,没有进行性缺血证据,推荐植入。
   病人6: 以前植入了ICD,需要择期更换,在仔细评估病死率和临床状态,推荐更换。
   病人7: 伴有严重LV 功能不全,已经在等待心脏移植或已经植入了LV辅助装置,不推荐植入。
3、ICD 再血管化后90天之内病人
   病人 8A: 伴有心功能不全并且不可能改善LVEF >0.35, 既往满足 ICD一级预防标准,不是在AMI后40天,推荐植入。
   病人 8B: 既往满足 ICD二级预防标准 (由于VT/VF而猝死复苏者)伴有左室功能异常,推荐植入; 不是由于心肌缺血/损伤所致,心功能正常,推荐植入; 不是由于急性心肌缺血/损伤所致,随后发现有冠心病,进行再血管化,心功能正常,推荐植入 ;由于急性心肌缺血/损伤所致室性心律失常而SCD复苏,左室功能正常,进行完全再血管化,ICD不推荐 。
   病人 9: 同时具有起搏器植入适应症,还满足ICD一级预防标准,LV功能恢复与否不确定或不可能,推荐植入ICD。
   病人 10: 伴有持续性或血流动力学不稳定室性心律失常。伴有结构性心脏病,不明确与AMI或缺血相关,推荐植入 ;可能通过射频消融治疗,推荐植入 。
   病人 11: 伴有可能由室性心律失常所致晕厥,推荐植入。
   病人 12: 再既往植入了ICD由于电池耗竭需要更换仔细评估病死率和临床状态后,推荐更换。
   病人 13: 已经在等待心脏移植或已经植入了LV辅助装置,不是在AMI后40天,推荐植入。
4、ICD 在初次确诊非缺血性心肌病后9个月内
   病人 14: 伴有严重LV功能不全和心衰症状。在NICM 首次诊断后头3个月作为一级预防不推荐;在NICM首次诊断后3-9个月如果LV功能恢复不可能,作为一级预防推荐植入 。
   病人 15: 满足ICD一级预防标准,还具有起搏器适应症, LV功能恢复不可能或不确定,推荐植入。
   病人 16:伴有持续性或血流动力学不稳定室性心律失常,推荐植入。
   病人 17: 出现晕厥可能由于室性心律失常所致 (通过临床,记录到NSVT, 或电生理检查) ,推荐植入。
   病人 18: 已经在等待心脏移植或已经植入了LV辅助装置,推荐植入。
   相信随着临床研究的不断深入,ICD技术的发展与更新,更多的病人将从ICD治疗中获益,正确理解和掌握ICD的适应症,使更多的病人获益。
    2015/1/5 9:05:50     访问数:1862
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