拘禁球囊技术在冠脉分叉病变介入治疗中的应用

作者:罗建方[1] 何鹏程[1] 
单位:广东省人民医院[1]
   分叉病变见于10%-20%的冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)1。由于操作复杂,发生边支丢失、围术期心梗以及术后靶血管重建(target vessel revascularization, TVR)率较高2-6,分叉病变一直是PCI领域最具挑战性的病变类型之一。对于边支供血范围较小、开口狭窄程度较轻的分叉病变,循证医学证据更支持主支单支架,必要时再对边支植入支架,即必要时支架(Provisional stenting)策略7-9, 2011年ACCF/AHA/SCAI联合发布的PCI指南也把此策略列为Ⅰ类推荐(证据水平:A)10。必要时支架策略已被广泛认可和采用,但是,在实施必要时支架术过程中,即使使用导丝保护边支,仍然有高达51%的病例边支血流受影响4。如何有效保护边支成为实施必要时支架术的考量重点。
   分叉病变PCI中边支受累机制
   既往观点认为,分叉部位斑块移位是造成边支受累的主要原因。随着影像学研究的增多,血管嵴移位在边支受累中的作用逐渐受到重视。Granillo等用CT检查左主干分叉病变,发现超过90%斑块分布于血管嵴对侧的低剪切力区域11,利用血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)进行的研究也证实了类似的分布规律12。分叉部位斑块的这种分布特点提示,在主支植入支架时斑块移位对边支血流影响有限,Xu等对分叉病变PCI中边支受累机制的研究则显示了血管嵴移位的重要作用13。该研究用IVUS比较主支支架植入前后主支及边支的斑块容积、管腔容积和血管容积,结果发现边支受累与血管嵴移位显著相关(r=0.941, p<0.001)。虽然越来越多证据证实血管嵴移位是边支受累的重要机制,但是斑块移位的作用也不应该被忽视。Hahn等的研究显示,边支开口近端的主支狭窄≥50%是边支受累的预测因素(OR: 2.34; 95% CI: 1.59-3.43; p<0.001),这提示分叉开口近端的斑块移位是导致边支受累的原因之一14。而Dou等利用QCA资料建立的RESOLVE边支闭塞预测模型则发现了6个边支闭塞的危险因素,包括斑块分布在血管嵴一侧、主支血流缓慢、分叉处严重狭窄、分叉角度大、主支-边支直径比率大和边支严重狭窄15。这提示分叉病变PCI中边支受累可能有多种机制参与,需要结合实际病例进行个体化分析。
   分叉病变PCI中的边支保护策略
   传统边支保护技术是在主支植入支架时,留置导丝于边支,谓之保护导丝。但是,即使采用导丝保护,主支支架后边支受累仍较常见4,保护导丝的主要作用更多体现在边支闭塞后的补救性介入处理而非预防边支闭塞。当发生边支闭塞后,保护导丝可作为路径标志指引补救导丝再进入,而预先放置于边支的导丝也可改变分叉的角度而有助于补救导丝的再进入。然而,即使使用了导丝进行保护,一旦发生边支急性闭塞,补救性介入的成功率并不高。COBIS Ⅱ研究14中,主支植入支架后边支急性闭塞率8.4%(n=187),并且在发生急性闭塞后,除26例(13.9%)自行复通外,103例(55.1%)患者可行补救性介入处理,余58例(31.0%)未能补救而造成边支丢失,而实施补救性介入处理的病例,球囊扩张或支架植入后仍有14例(13.6%)发生边支丢失。该研究还发现边支急性闭塞与导丝保护与否无关,这提示传统的边支导丝保护技术对预防和补救边支闭塞的效果都不尽人意。另一方面,对边支实施球囊扩张或者支架植入等补救措施,无可避免会破坏主支支架完整性,可能导致主支靶病变重建(target lesion revascularization, TLR)的风险仍然增加。COBIS注册研究对采用主支单支架策略的分叉病变患者(n=1165)平均随访22个月,发现实施对吻球囊扩张的患者其主要不良心血管事件(HR 2.58, 95% CI 1.52-4.37, p<0.001)及主支TLR(HR 3.39, 95% CI 1.86-6.19, p<0.001)风险均高于未行对吻球囊扩张的患者16。以上证据提示,对边支实施补救性处理可能是以牺牲主支支架植入效果为代价的。由于边支补救性处理的成功率不高,补救边支时可对主支支架造成潜在损害,我们认为,分叉病变PCI时应该最大限度保持边支开放,降低补救性处理边支的机会,进而避免对主支支架的潜在危害。
   实施必要时支架术时如何最大限度保存边支血流,降低边支植入支架的机会及围PCI期心肌梗死的风险,近年来讨论较多。2007年以来,一种基于单支架策略的边支保护技术,拘禁球囊技术(jailed balloon technique, JBT)应用于临床17。与传统的只用导丝保护边支的拘禁导丝技术(jailed wire technique, JWT)相比,JBT减轻主支支架所致的血管嵴移位及主支斑块向边支的移位,降低了边支急性闭塞的风险,减少了对吻后扩张和边支支架植入必要性。即使在边支严重受累不得不进行球囊扩张或边支支架植入时,由于边支球囊建立了较充裕的主支-边支通道,导丝通过主支支架网眼进入边支血管的难度和进入假腔的风险均降低,从而可提高边支补救性介入的成功率。
   Jasindar等的回顾性研究发现,在101处分叉病变使用JBT,仅9%的患者需要穿主支网眼向边支送入导丝进行补救性扩张,2%的患者需要进行边支支架植入,最终边支血流TIMI 3级率99%,仅发生1例边支血管丢失17。对患者平均2.7年的随访进一步发现,采用JBT的患者边支血管永久丢失率较低 (OR 0.22, 95% CI 0.10-0.49; p = 0.0001),随访死亡、心梗或靶血管重建的复合终点事件也较少 (HR 0.22, 95% CI 0.06-0.76; p = 0.02)18。
   Jasindar等所应用的JBT具体方案如下:1) 在分叉病变的主支和边支均置入标准PCI导丝;2)半顺应性球囊预扩张主支病变;3)在边支送入与边支直径相近的单轨球囊,在主支送入冠脉支架;边支球囊近端超出主支支架近端约2mm,球囊远段保留在边支内;4)以命名压释放主支支架,负压的支架球囊保留原位;5)若边支血流无受损(TIMI 3级),以3-4atm压力充盈边支球囊,如果低压扩张后边支血流受损,则按实际情况进行充分球囊扩张;6)撤出边支球囊,保留边支导丝;7)支架球囊于原位充盈至相应压力以确保支架贴壁;8)冠脉造影提示结果良好则撤出主支及边支导丝;若冠脉造影提示边支受累明显,可操作导丝穿主支支架网眼进入边支后在撤出边支的闭陷导丝,并根据实际情况进行边支球囊扩张或者支架植入,所有穿网眼边支球囊扩张或者支架植入的病例均需对吻后扩张(图1)。

   图1. 拘禁球囊技术(JBT)
   MB=主支,SB=边支
   我国同行也开展了边支球囊保护技术的相关研究,并将其命名为球囊-支架对吻技术(balloon-stent kissing technique, BSKT),其手术步骤与JBT基本相似,主要区别在于先以命名压充盈边支球囊然后再以命名压释放主支支架,完成主支支架-边支球囊对吻后再退出边支球囊,其余步骤与JBT一致19(图2)。该研究回顾性分析了使用BSKT的60例分叉病变PCI,所有边支术后即刻都达到TIMI 3级血流,没有发生边支丢失。

   图2.球囊-支架对吻技术(BSKT)
   缩写同图1
   我们中心也已应用上述JBT和BSKT处理分叉病变,两种技术有别于传统JWT的关键都在于预埋边支球囊,通过边支球囊起到更有效保留和重建主支-边支通道的作用。从这个角度看,BSKT可以视为JBT的亚型,我们可把之称为对吻JBT(kissing jailedballoon technique, KJBT),而把经典的JBT称为序贯JBT(sequencial jailedballoon technique, SJBT)。针对某些特定的病变特点,我们在实践中对预埋球囊还可不做常规扩张,仅仅在主支支架释放后发生边支急性闭塞才扩张预埋的边支球囊,可称为补救JBT(bailout jailed balloon technique, BJBT)。BJBT可应用于计划Culotte双支架术时,如果第一枚支架植入后发生另一边支闭塞且导丝难以通过网眼进入,可以使用预埋球囊挤压支架重建血流,并更改术式为操作较简单的Crush术式(图3)。这种方法尤其适用于高危患者左主干分叉病变PCI,由于前降支和回旋支任何一支闭塞持续时间过长都可能引起严重后果,通过扩张预埋球囊可以迅速恢复分支血流,稳定血流动力学。上述分支丢失时,经验丰富的术者还可以把预埋球囊轻度扩张至恢复血流而又不至于对支架造成明显挤压,在血流动力学稳定后继续完成Culotte术式(图3)。在如此紧急的情况下采用何种策略,需要术者结合病变特点、血流动力学状态及术者能力作出迅速判断。在三种JBT中,KJBT由于在主支支架释放时使用相对高压力对边支球囊进行扩张,可有效减轻血管嵴移位,但是导致边支夹层的风险最高,适用于边支较大且开口无钙化的分叉病变;SJBT边支球囊扩张程度较轻,对血管嵴移位的预防作用稍弱,但安全性较高,可用于边支较小及开口钙化的分叉病变;而BJBT则主要作为Culotte技术的保护措施用于左主干分叉等高危病变PCI。

图3. 补救拘禁球囊技术(BJBT) ,缩写同图1
   虽然目前已有证据支持JBT的边支保护作用优于JWT,其边支丢失风险和不良心血管事件风险更低,但是,无论采取何种JBT,不管边支球囊扩张与否,边支球囊回拉均可能会损伤主支支架血管壁面的药物涂层,增加主支TLR的可能性。而且使用球囊扩张边支,尤其KJBT中对边支的较高压力扩张,除了可能导致夹层等并发症,远期还存在再狭窄的风险。尽管JBT已初步显示出其优势,但由于现有的研究病例数较少,随访时间较短,JBT对主边支的远期影响尚未十分明确,JBT在分叉病变PCI中的作用还有待进一步检验。

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