双瓣置换术后左侧房室旁道射频消融一例

作者:韩宏伟[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]
   病史简介:女性患者,45岁,农民。21年前体检发现心脏杂音,经检查诊断为“风湿性心脏病”,未予任何治疗,病情稳定。2年前出现劳力性心悸、气促,伴头晕、黑朦、腹胀、纳差,休息后可逐渐减轻,体力明显下降。2014.2.17拟行外科手术入院,完善检查,确诊为:风湿性心脏病,主动脉瓣重度狭窄并中重度关闭不全,二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全,心脏扩大,窦性心律,心功能II级。
   患者换瓣术前发作心动过速,经食道调搏检查诊断为左侧房室旁道并房室折返性心动过速。讨论治疗方案:1.术后长期服用抗心律失常药物预防发作,同时还可以治疗因器质性心脏病损害引起的房早、房速、房颤等!但室上速本是可以治愈的疾病,为什么一定要长期口服用药呢?2.外科换瓣同时切断旁道,两个病一起治!但缺少外科专用特殊电生理标测设备,外科医生不可能盲目切割瓣环!3.暂不去管它,换瓣手术做了再说!但双瓣置换术后再需做射频消融,逆行经股动脉途径就无法实施,穿间隔途径也会因外科手术变得困难!最终统一意见:先内科做射频消融术,再外科做双瓣置换术。
   2014.2.21行心内电生理检查显示:未见预激波;心室起搏见VA逆传无递减传导且呈偏心性,CS1-2之逆A最早;易诱发室上速,HR145bpm,体表心电图呈窄QRS,心内电图见VA逆传呈偏心性,CS3-4之逆A最早。置红温控消融导管经股动脉逆行尝试跨越主动脉瓣,因重度狭窄多次尝试未成功,遂改行房间隔穿刺,置SL1长鞘,消融导管于二尖瓣瓣环上,距CSo约2.5cm记录到靶点,呈大A大V,发作时见逆A最早,以40W、55℃放电约4.5s心室起搏见VA逆传呈向心性或VA分离,有效放电约120s,巩固放电100s。10天后行外科手术:二尖瓣、主动脉瓣(金属瓣)置换+左室流出道疏通+升主动脉成形+心脏表面临时起搏器安置术,2014.3.14恢复良好出院。
   出院4月后患者因再发心慌入院,几乎无休止发作1周,心电图显示整齐的窄QRS心动过速,再次经食道调搏检查证实复发。
  2014.7.18再次心内电生理检查:心室起搏见VA逆传无递减传导且呈偏心性(CS1-2至CS9-10之逆A几乎同步,且VA不融合),CS1-2之逆A稍早;易诱发室上速,HR155bpm,体表心电图呈窄QRS,心内电图见VA逆传与心室起搏相似。顺利行房间隔穿刺,送消融导管至二尖瓣瓣环上,于距CSo约1.5cm处可记录到VA相对提前靶点,放电可终止心动过速,心室起搏可见室房逆传呈VA分离,但停止放电后即刻恢复旁道逆传,反复微调靶点(偏房侧、偏室侧)及试用冷盐水灌注大头电极导管仍不能彻底阻断旁道,其间可见逆传A波激动顺序、VA间期有变化,曾距CSo约2.5~5cm间多处标测到最早逆传A波,但消融结果同前(图1)。考虑可能为心外膜电极,遂送冷盐水灌注大头导管于冠状窦内,至CS1-2附近(图3),发作时可见VA较CS1-2之A波明显提前(图2),VA间可见旁道电位(图4),以15W、43℃放电约5s心动过速终止,心室起搏见VA逆传呈VA分离,有效放电60s,巩固放电40s。观察10分钟后再次评价旁道阻断,室上速不再诱发。最终确定为左前侧游离壁心外膜旁道并房室折返性心动过速。
   讨论:金属二尖瓣换瓣术后,二尖瓣环处导管操作要特别仔细,最好持续透视下操作,要避免导管卡于机械瓣内导致急性血液动力学障碍发生危险。经主动脉逆行途径消融左侧旁道失败可选择穿房间隔在二尖瓣环房侧消融,如常规方法反复多次阻断又恢复的旁道要想到是否是心外膜旁道。左侧心外膜旁道多见于冠状窦口憩室、心中静脉等部位,冠状静脉侧分支、心大静脉等处也可能存在;冠状静脉内操作及放电要特别谨慎,避免心包填塞危险。该患者心内膜面标记到多个不同的最早心房激动点且放电都可一过性阻断旁道,考虑为心外膜旁道在心内膜面的多个肌束连接,只有阻断心外膜面的总肌束才能彻底阻断旁道。



    2014/12/29 9:13:22     访问数:958
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