冠脉内新鲜/机化血栓的识别及临床处理策略

   急性心肌梗死是危害人类健康的重大疾病。斑块破裂血栓形成导致冠脉闭塞是急性心肌梗死发生的主要病理机制。大量研究表明,ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI) 患者的冠脉内闭塞性血栓的发生率高达90%。 新鲜血栓多为发生于梗塞相关的冠状动脉内的红色血栓,机化以及反复发生的血栓多疑白色血栓为主,伴有大量血小板和纤维蛋白原聚集。 如何识别冠脉内血栓性质并准确处理对急性心肌梗死的治疗具有重要的临床意义。
一 冠脉内血栓的成像及识别
   影像学诊断在早期识别冠脉内血栓方面拥有独特的优势,近年来冠脉造影(CAG)、血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像(OCT)等影像学诊断技术在临床识别冠脉内血栓方面发挥了越来越突出的作用,下面对这几种影像学诊断方法作简要介绍及评述。 
1.冠状动脉造影(CAG)
   CAG提示冠脉血栓征象有:(1)完全闭塞象,即凸形闭塞及闭塞处造影剂滞留;(2)血管内透亮象,即狭窄病变处或邻近显示球形、椭圆形或形状不规则充盈缺损象;(3)其它,如锐剪征、边缘不整征等。根据CAG可将冠脉血栓分为:完全闭塞性血栓、附壁血栓和浮游血栓几类。CAG诊断血栓症的优点在于:(1)提示冠脉血栓存在并分类;(2)可提供整个冠脉的解剖(如病变部位、狭窄程度、范围、侧支循环等)病变形态的充分资料;(3)对进一步采取再灌注疗法(包括溶栓疗法、TEC、PTCA、DCA、CABG及其后疗效判断必不可少。由于CAG并非血栓最直接的诊断方法.其很大程度取决于术者的技术水平,带有主观性、经验性,尤其对识别动脉硬化灶与血栓(特别是附壁血栓)更有一定局限性。总的来说,CAG评估血栓发生率过低。
2.血管内超声波(IVUS)
   按超声波探查方式,IVUS分为镜旋转型、机械扫描型、电子扫描型三类。利用0.014英时导引钢丝将超声波导管插人冠状动脉并探查管壁及管腔。IVUS提示冠脉血栓征象:(1)凸向管腔的分叶状团块。(2)伴有斑点的闪烁样外观。(3)可疑血栓和基础斑块之间有明确的分界。(4)可见有明显的有血液流经的微通道。(5)随血流局部移动。特异性(95%)和敏感性(57%)在新鲜血栓、红色血栓具有优势。局限性:无法准确鉴别血栓和低回声斑块,尤其对陈旧性血栓检出率较低,对白色血栓检出率更低。
3.光学相干断层成像(OCT)
   光学相干断层成像(optical coherence tomography,OCT)是近年发展起来的影像技术,其10-20μm的高分辨率能清晰显示支架及其支架小梁,清晰显示血管内膜结构、识别血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)不能发现的支架贴壁不良、内膜覆盖、微小血栓、内膜撕裂等,能更好的检测到血栓和钙化病变,因此在冠心病介入诊断和治疗中具有重要的使用价值。OCT可以区分斑块血栓,红色血栓为低密度,白色血栓为高密度。OCT的图像分辨率是IVUS的10倍,能够对血栓进行清晰成像。
二 冠脉内血栓的处理
   血栓性病变相比非血栓性病变在临床处理时对术者提出了更高的要求,PCI施术时不仅要求对对血管造影的血栓分级有清晰的认识,而且需要对血栓性病变有精准的的判断。
   血管造影的血栓分级标准如下:G0:无血栓形成。G1:可能血栓形成(造影剂密度减低、模糊、斑块轮廓异常)。G2:有明确血栓形成,最大血栓尺寸达1/2血管内径。G3:有明确血栓形成,最大血栓尺寸达1/2-2倍血管内径。G4:有明确血栓形成,最大血栓尺寸达2倍以上血管内径。G5:血栓至血管完全闭塞。对于血栓性病变的判断要综合性考虑:1.血栓时间长短及大小。2.血管解剖:迂曲,钙化,重度狭窄伴远端血栓,小血管栓塞。3.病变位置;近端/远端。
   据统计,14%的ST段抬高急性心梗急诊PCI患者会发生远端血管栓塞,如何防止血栓性病变PCI时远端栓塞是PCI处理血栓性病变时的关键。目前对此行之有效的对策主要有:血栓抽吸(Thromboaspiration),药物(Pharmacotherapy),新的器械(NewDevices),推迟支架植入(DeferringPCI)。
1.血栓抽吸
   血栓抽吸的必要性在于降低血栓负荷,在PCI干预时防止大量血栓发生脱落,引起远端血管微栓塞,使心肌灌注造成二次打击而进一步减少,加重心肌损害,增加心力衰竭以及死亡的风险。目前,血栓抽吸装置按是否需要机械辅助分为两类, 一类是人工抽吸导管,如DiverCE, Pronto, Thrombuster等, 第二类是机械辅助吸装置如Rescue, TVAC, AngioJet, X-sizer等;按是否粉碎血栓可分为简单抽吸(如DiverCE, Pronto, Export, Rescue, TVAC)和粉碎后抽吸 (如Angiojet, X-Sizer)。适合血栓抽吸的靶血管特点包括:血栓负荷较大,闭塞段呈截断状,血栓长度>5mm,血管造影提示存在血栓漂浮状态或造影剂滞留,蓄积血栓长度超过血管参考直径的3倍。 TAPAS实验的数据表明造影前血栓抽吸可明显改善AMI后心肌再灌注水平。
   血栓抽吸操作时必须注意:无回流时应将抽吸导管完全撤出体外,回撤抽吸导管时保持负压,抽吸完毕在造影前,应当排出指引导管中血液,确保无血栓物质遗留,抽吸导管推送有阻力时,不排除严重固定狭窄,可用小球囊低压力扩张后再抽吸,6小时以上血栓粘稠,建议用端孔抽吸导管,对于早期松软血栓,端孔和侧孔抽吸导管无异,对于机化粘稠血栓或血凝块,不建议使用带侧孔导管,因为回撤至Guiding时血栓易脱落至主干或重要分支,产生严重后果。
2.冠脉内抗血栓药物
   可选的药物包括溶栓剂(尿激酶等),GPIIb/IIIa受体阻断剂(阿昔单抗,Eptifibatide,替罗非班),抗凝血酶药物等。临床荟萃分析的结果提示阿昔单抗在PCI术中具有明显的获益,且冠脉内注射获益高于静脉内给药,然而使用溶栓药物是否能否完全溶解血栓仍然不能直观的明确。
3.血栓捕获的新器械研发应用
   Mguard筛网支架在新近的MASTER研究中展示了改善心外膜血流及加快ST段回落的效果,并可明显降低一年的死亡及心肌梗死发生率,预计在未来会有更多的临床应用。
4.推迟支架植入的策略
   对于一些特殊病例, 尤其是血栓负荷过大, 预计无复流发生几率较大,或者凝血功能可能异常的患者,可考虑暂时推迟金属支架。在这方面, 最近Berry等在一项延迟PCI随机对照研究中也证实推迟支架植入可减少PCI术中无复流的发生。
   综上所述,对急性心肌梗死患者准确识别并处理冠状动脉血栓对预防病变进展、抢救患者生命至关重要。冠脉内血栓性病变的精确识别具有重要的临床意义,OCT的高分辨率图像,能够提供更精细的信息联合应用多种影像学技术可制定更为合理的治疗策略,推荐采用冠脉内注射GpIIbIIIa 受体抑制剂及血栓抽吸,新型支架如 MGUARD 及 STENTYS, 有望减少远端血栓栓塞的发生。因此,借助于现代影像学的识别手段和临床处理策略,有望明显提高患者的获益,我们也希望有更新更精确更有效的识别手段和临床处理策略不断地应用于临床,更好地为患者服务。
    2014/12/28 11:21:16     访问数:2010
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