全面提高我国STEMI诊疗规范刻不容缓——China PEACE回顾性心肌梗死研究结果反思

   《柳叶刀》于2014年6月先期在线发表了由国家心血管病中心阜外医院在国内组织实施的“冠心病医疗结果评价和临床转化研究(China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events, China PEACE)”中回顾性急性心肌梗死(AMI)研究的主要结果[1],揭示2001-2011十年间我国ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)院内病死率和主要并发症无显著改善,诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。杂志的评论员文章恰如其分地阐释了这项研究的重要现实意义:“上述结果的发表,标志着中国在改善医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一步,应当将其珍视为挽救数以万计患者生命的契机”。“在此之前,我们对这个占全球五分之一人口大国AMI的情况知之甚少,China PEACE研究使得我们得以透彻地了解中国STEMI诊疗现状的全貌,而研究者们令人钦佩的工作也揭示了中国AMI临床诊疗中亟待改善的环节。而该研究报告的情况无疑也适用于其他各具特点的大国和人群[2]。”
   本篇概要介绍China PEACE的研究背景、设计、回顾性AMI的主要研究结果,揭示的问题与思考,以及建议的改善策略和措施等,以期引起政策制定者、医疗行业人员对所揭示问题的高度重视和深入剖析,为全面提高医疗服务质量发挥一定作用。
   研究背景
   过去20年间,我国冠心病导致的死亡翻了一番,每年达100万[3]。世界银行估计,至2030年,我国罹患心肌梗死的人数将从目前的810万猛增至2263万[4]。AMI不仅是病死率极高的心血管疾病之一,且花费巨大,平均住院费用高居我国内科住院原因的榜首[5],因此如何有效遏制AMI的危害具有极其重要的公共卫生意义。
   与此同时,我国是长期处于发展中的大国,城乡二元化结构突出,城乡和地域之间经济发展水平差异明显、医疗资源分配迥异,再加上改革开放以来,尤其是2001-2011十年间,随着我国医改政策的实施,政府提供的医疗保险覆盖面迅速扩展至全民,使各地各级医院患者就诊人数急剧增加,这些特点和重大卫生政策的改变是否影响了各级医院收治AMI诊疗模式和临床结局,政府大量资源投入是否取得了最佳的医疗结果等诸多重大问题,亟需翔实的科学数据进行回答,这对有的放矢制定疾病防治政策、行业指南和临床路径等意义重大。然而,全面反映我国AMI等危重心血管疾病诊疗模式、医疗结果和花费等的高质量临床研究数量极其有限,客观定量数据严重匮乏。
   鉴于上述背景,在国家“卫生公益性行业科研专项”支持下,我们于2012年开始在全国组织实施“冠心病医疗结果评价和临床转化研究(China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events, China PEACE)”[6]。
   研究设计
   本次《柳叶刀》发表的论文是China PEACE系列研究中AMI回顾研究结果中的开篇之作,其他20余篇AMI论著正在陆续发表中。事实上,该项研究包含4个部分:(1)回顾性AMI研究;(2)回顾性冠状动脉造影和介入治疗研究(PCI);(3)前瞻性AMI研究;(4)前瞻性PCI研究。分布在全国30个省、自治区和直辖市的232家二、三级医院参与此项大规模多中心医疗结果评价研究,通过回顾性和前瞻性研究方法,定量评价既往十年我国AMI和PCI住院患者的诊疗模式变化,住院期间并发症和病死率、医疗卫生改革政策和行业指南变化对医疗体系的影响等;以及选择临床常用各类诊疗措施的影响因素、策略选择的合理性、医疗质量、临床结局、长期预后和医疗花费的效价比等。回顾性的两个研究已于2013年完成,前瞻性的两个研究正在顺利进行中。未来2-3年中一系列研究结果将陆续问世,将为政府政策、行业指南和标准路径等制定,以及改善危重冠心病患者预后提供可靠证据,真正实现研以致用和研为改善的目的。
   在China PEACE回顾性AMI研究中,为全面反映我国城乡和地域间差距明显的实际状况,确保真正的全国代表性,研究方案设计历时20个月完成(从2010年11月至2012年7月)。一方面,我们详细查阅了国际上类似的7个大型研究的200余篇相关文献;另一方面,与美国耶鲁大学医学院、哈佛大学医学院和公共卫生学院、英国牛津大学医学院、北京大学公共卫生学院等研究机构中数十位各领域专家进行了反复深入讨论,最终决定采用两阶段分层随机抽样的确定研究医院和病例。
   依据我国东、中、西部经济发展水平和城、乡医院收治急性心梗能力的差异,在全国范围内随机抽样确定参加研究的城市大医院和农村县级医院,再以这些医院2001、2006和2011三年因急性心梗住院的全部病历作为基础,系统随机抽样确定研究病历。之所以选择这三个时间节点代表2001-2011十年整体状况,是因为国家医改政策、疾病行业指南和相应研究证据等在这期间出现重要变化,可能影响急性心梗诊疗模式和患者预后结局等。
   研究最终随机确定的162家医院,共入选16,100份研究病历。研究医院遍布全国31个省、自治区和直辖市,包括城市地区的58家三级医院和5家二级医院,农村地区的99家县级医院。各协作医院把随机确定的所有研究病历进行整本扫描后传输至位于阜外心血管病医院的协调中心,由协调中心安排进行统一的病历信息提取工作。研究问卷和数据变量的定义采用国际通用标准。共包括19个诊疗策略模块,400余个数据变量,每份病历中需提取近2000个数据单元。
   研究正式开始前在全国不同地区的20家各级医院中开展预调查,以验证方案的可行性,充分保证了研究方案既与国际先进理念接轨,又适应我国临床实践的特点。整个研究设计方案在美国国立卫生研究院(NIH)临床研究登记平台ClinicalTrials.gov注册,NCT01624883。回顾性AMI、PCI研究方案分别发表在《Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes》和《BMJ Open Access》。科学的设计和严格的质量控制体系确保了研究结果的高度可靠性。
   回顾性AMI研究的主要结果
   研究发现,2001-2011年全国因STEMI的住院率逐年上升,2001年为3.5/10万人口,2011年为15.4/10万(Ptrend<0.01);住院时长[M(P25,P75)]由2001年的12(7,18)天降低至2011年的10(6,14)天,Ptrend<0.01;但发病到入院的中位时间并未缩短,2001与2011年分别为15小时和13小时(P=0.22);危险因素如吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常也呈上升趋势。在无相应禁忌证的患者中,入院24小时内氯吡格雷使用显著增加,由2001年的1.5%(95%CI 1.0%~2.1%)上升至2011年的82.1%(95%CI 81.1%~83.0%),Ptrend<0.01;阿司匹林使用率与此相似,由2001年的79.7%(95%CI 77.9%~81.5%)升至2011年的91.2%(95%CI 90.5%~91.8%),Ptrend<0.01。虽然急诊PCI使用率增加[由2001年的10.6%(95%CI 8.6%~12.6%)升至2011年的28.1%(95%CI 26.6%~29.7%),Ptrend<0.01],但适宜患者接受再灌注治疗的总体比例10年间并未提高[2001年为45.3%(95%CI 42.1%~48.5%),2011年为44.8%(95%CI 43.1%~46.5%),Ptrend=0.69]。β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂的使用率亦无明显改善,硫酸镁这类无效甚至有害药物在2011年的使用率仍达六分之一。经危险调整的院内病死率10年间无显著下降(OR=0.82,95%CI 0.62~1.10, Ptrend=0.07)。10年间我国STEMI住院诊疗不规范现象持续且普遍存在。
   研究反映出的问题和思考
   从2001至2011的十年间,医保几乎覆盖全民,医疗服务可及性明显改善,在本项研究中的直接体现是因AMI住院人数激增,昂贵的冠脉造影等先进的检查手段和各类新药的使用比率也显著增多,医疗花费随之大幅增加。然而,患者的院内病死率并无下降,医疗资源配置较好的城市医院也未好于县级医院,这一状况与占我国急性心梗住院患者绝大多数的STEMI再灌注治疗严重不足直接相关。
   STEMI再灌注治疗方法包括急诊PCI和静脉溶栓,是挽救生命的最关键环节,但有效治疗时间窗窄,需在发病12小时内完成,且实施越早效果越好,因此国内外诊疗指南均建议,动员全社会力量,使急性心梗患者发病后尽早到医院救治,同时还明确要求,对在发病12小时内抵达医院的患者,应在到院后的30分钟内予以静脉溶栓,或者90分钟内予以急诊PCI,且若预计开始实施介入的时间比溶栓时间延迟超过2小时,即应选择静脉溶栓。
   总体而言,急诊PCI疗效优于静脉溶栓,但发病3小时之内两种治疗手段疗效并无明显差异。静脉溶栓临床应用已长达30年,简单易行,价格低廉,基层医院完全可以胜任;急诊PCI治疗方法先进,实施难度大,费用昂贵,对医院、人员、设备和整体系统要求高,只有具备国家相应资质的大医院和训练有素的团队方可实施,对取得预期疗效的要求条件明显更高,使其应用的广泛性受到诸多限制。
   事实上,2009年英国的研究数据表明,其STEMI总的再灌注治疗率为79%,静脉溶栓使用率高达55%,急诊PCI率仅为24%。相比而言,我国城市医院同类人群中静脉溶栓使用率竟仅约英国的六分之一,对于中国这样一个医疗资源明显不足的发展中大国而言,这一反差不能不引起我们的反思。
   我国是长期处于发展中的大国,城乡二元化结构突出,农村人口占到总人口的一半。因此在静脉溶栓这样的适宜技术仍占有重要地位。无论是在城市医院还是县级医院,都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率,医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性。 
   建议的改善策略和措施
   (1)完善现有急性心梗诊疗质量的评价、考核和报告体系
   近年来国家卫生计生委采取了一系列改善医疗服务质量的新举措,为提高各级医院的医疗质量产生重要的推动作用。然而现有AMI临床路径和质量监测指标在完整性、可操作性、定量化等方面还存在较大改善空间,应予以优化和改进。尤其是应将急性心梗院内死亡等主要结局事件,以及STEMI静脉溶栓率、及时率、正确率等再灌注治疗指标作为核心监测参数进行定期量化评价。把医疗质量的考评结果与医院评级和医务人员个人晋升等结合在一起,使提高医疗服务的规范性真正落到实处。
   (2)强调静脉溶栓在我国STEMI治疗中的重要地位
   在临床实践中,通过采用先进复杂的诊疗手段改善患者预后的做法固然重要,但在我国的国情现状下,同样应加强规范使用那些疗效确切、简单易行和价格低廉的适宜技术。
   (3)支持建立全国心血管疾病注册登记体系
   支持建立国家心血管疾病注册登记体系,制定关键数据变量、定义和数据库结构的国家标准,统一规范我国心血管疾病临床注册登记工作方案和数据采集等关键过程,确保登记数据的可比性和互用性等,使之成为未来各类心血管疾病诊疗证据产生的不竭之源,为科学决策夯实基础。
   (4)支持开展评价国产溶栓药物改善STEMI预后的临床试验
   我国临床常用的静脉溶栓药物包括价格较低的尿激酶、链激酶和较昂贵的阿替普酶、瑞替普酶等,均缺乏对改善国人预后疗效的可靠评价数据。国外大规模多中心随机对照临床试验明确证实了链激酶、瑞替普酶和阿替普酶能降低ST段抬高型急性心梗的病死率。尽管尿激酶是我国特色药物,但欧美指南均未推荐,原因在于其无改善心梗预后的可靠证据。政府应支持开展评价溶栓药物改善国人预后的自主大规模多中心随机对照临床试验。
   (5)开展规范实用的公众健康教育
   规范统一、浅显易懂、生动形象的公众心血管健康教育行动急需加强,在全社会范围内大力宣传急性心梗发病后尽快就医的重要性,为改善再灌注治疗的及时性创造条件。
   其他建议还包括:条件成熟后定期向社会发布医院急性心梗医疗质量报告;协调或调整现有的急救体系布局,为急性心梗患者尽早得到救治提供保障;完善法规制度,改善整体医疗环境,消除医务人员对有风险的关键诊疗手段的选择顾虑;强化教育医务人员本应坚持的职业操守等。
   既是医生又是研究者的我们,殷切期望China PEACE所揭示的诊疗不规范问题可以尽快得到纠正,实现“研以致用,研为改善”的目的。
   令人振奋的是,科技部的“国家科技支撑计划”已于今年资助我们在上述协作医院网络启动实施“冠心病医疗质量改善研究(China PEACE-II)”,开创了我国医疗质量改善研究之先河,研究结果不仅将为改善无以数计冠心病患者预后发挥重要作用,同时也为进一步优化我国现行冠心病临床路径和医疗质量评价标准等提供科学证据。

参考文献
[1] Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J/OL]. Lancet, 2014[2014-9-28].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24969506.[published online ahead of print Jun 23,2014].
[2] Kirtane AJ, Stone GW.STEMI care in China: a world opportunity.Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)61033-3. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61033-3. [Epub ahead of print]
[3] Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet ,2013,381: 1987-2015.
[4] The World Bank. Toward a Healthy and Harmonious Life in China: Stemming the Rising Tide of Non-Communicable Diseases[R/OL]. Washington, DC, USA:The World Bank , 2011[2014-01-16].http://www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/NCD_report_en.pdf.
[5] 中华人民共和国卫生部. 2011中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2011.
[6] Dharmarajan K, Li J, Li X, et al.The China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events (China PEACE) retrospective study of acute myocardial infarction: study design[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013,6:732-740.


    2014/12/22 14:26:48     访问数:1841
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2014/12/25 8:06:24
李汉东:溶栓药物使用不及时、不规范,医疗费用是否报销也大受影响!
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