老年高血压的控制要点

作者:冯颖青[1] 李捷[1] 
单位:广东省人民医院[1]
1 老年高血压的特点
   根据联合国报告显示,全球老年人口(60岁以上)比例预计将从从现在的10%上升至2050年的22%。由于血压通常随着年龄的增长而升高,高血压在60岁以上老年人的发生率约67%[1]。美国目前65岁以上老年人约有3600万[2],我国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%,已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。
   老年高血压特点:收缩压升高,脉压增大;随着年龄增长,老年人收缩压水平升高,而舒张压水平逐渐降低;血压波动大;容易发生体位性低血压及餐后低血压;常见血压昼夜节律异常;常与多种疾病并存,并发症多。
   多种原因造成老年患者高血压达标率更低,甚至难治性高血压的患病率升高[3];老年人对降压药物的不良反应和药物相互作用更为敏感,不同的指南推荐不同的降压目标;复杂的高血压指南导致的“治疗惰性”等;合并多种疾病将显著降低生活质量[4-6]。老年高血压的这些特点,使得老年人成为高血压人群中的特殊亚组,且缺乏有针对性的临床研究来指导治疗。
2 老年高血压患者的病理生理和血管变化
   心血管疾病(CVD)是老年人主要的死亡原因,与年龄相关的血管改变扮演了重要角色。血管老化(如动脉粥样硬化)导致单纯收缩期高血压(ISH),ISH在老年高血压中占87%[7],收缩压的升高比舒张压更明显的增加CVD的风险[8]。研究数据显示,随着年龄的增加,收缩压进行性升高,而舒张压的高峰在60岁之后逐渐下降(图1)[9],ISH常伴随脉压差的增大。随着年龄的增长,血管发生结构和功能的改变,多种因素导致老年人血压的升高(表1)。动脉硬化主要是由于动脉内膜和中层的增厚,以及侵入的血管平滑肌细胞(VSMC)产生的胶原累积,导致主动脉脉搏波传导速度增加,反射的压力波也更快,从而导致收缩压的升高[10]。主动脉弹性减退,舒张期主动脉回缩力减小,血流量减少,舒张压下降,脉压增大。

图1 美国不同种族和性别人群随着年龄增长平均血压的变化情况(NHANES Ⅲ)

表1 老年人影响血压升高的因素

   血管结构与功能的改变常伴随心脏结构和功能的改变,后者导致了CVD患病率和死亡率的增加。收缩压的升高增加了左室负荷,导致左室肥厚(LVH)。肥厚的心室收缩减慢,导致收缩期延长。LVH导致心肌耗氧增加,而舒张期的缩短导致心肌供氧下降,舒张压下降,进一步导致冠状动脉粥样硬化。供氧-需氧的失平衡容易诱发心肌缺血,最终导致心力衰竭的发生。
   高血压是卒中的最重要危险因素,61项荟萃分析显示,老年高血压患者收缩压/舒张压与心血管事件呈连续性相关[11]。
3  J型曲线和血压和转归的关系
   回顾性分析显示收缩压的高低与CVD和卒中的风险明显相关[12],但这并不意味着血压越低,心脑血管事件越少;过度控制血压也可以导致靶器官灌注不足。实际上,对于一个给定的收缩压,死亡风险随着舒张压的递减反而增加(图2)[13]。这种相反的关系增加了老年高血压患者血压控制的复杂性,特别是当大多数老年患者存在ISH伴舒张压下降的情况。许多研究证实,血压和心血管事件之间存在J型曲线关系,过高或过低的血压都会增加心血管事件的发生(图3)[14-17]。

图2 随着基线收缩压和舒张压变化的死亡风险

图3 不同收缩压和舒张压下主要心血管事件的风险比

   有人认为这种低血压和事件之间的关系可以用不同的共病来解释[18],但也有部分研究证实,在去除不同的共病因素后,这种关系仍然存在[19]。收缩压和舒张压的降低可能代表了这组患者存在一定的共病(如心力衰竭)或者预示这些患者健康状况更差,而这些都没有被统计学模型所校正。
4  降压治疗的证据
   最新的一份Meta分析入选了18项与老年高血压患者相关的随机对照试验(RCT)研究(表2)[20]共59 285例对照和55 569例高血压患者,平均随访3.44年,平均年龄71.04岁。作者把18项研究分成2组,第一组是降压治疗与安慰剂比较的研究,第二组是不同降压药物之间的比较研究。结果显示第一组患者,降压治疗后明显降低全因死亡、心血管死亡、卒中和心力衰竭的风险。而第二组患者,更严格的血压控制(137.3/76.3 mmHg,1mmHg=0.133 kPa)与适当的血压控制(140.3/77.2 mmHg)相比,在全因死亡和心血管死亡方面无显著差异,但可以降低卒中和心力衰竭的风险;对70岁以上高血压患者进行亚组分析,结果发现第一组患者降压的获益仍然存在,而第二组患者中,严格降压在改善死亡、卒中、心力衰竭方面均没有优势。回归分析显示,控制收缩压可以降低全因死亡、心血管死亡、卒中和心力衰竭的发生率,而降低舒张压只能降低心血管死亡和卒中的发生率。
表2 关于老年高血压患者的随机对照试验研究

研究

时间

平均随访年

药物使用

人数(治疗/对照)

患者年龄

对照组

SBP/DBP较基线下降(mmHg)

治疗组

SBP/DBP较基线下降(mmHg)

Coope J

1986

4.4

阿替洛尔和利尿剂

419/465

68.8

-14/-10

-32/-22

EWHPE

1985

4.6

氢氯噻嗪加氨苯蝶啶

416/424

72

-15/-11

-35/-16

HYVET

2008

2.08

吲达帕胺+培哚普利

1933/1912

83.6

-14.5/-6.8

-29.5/-12.9

MRC(β阻滞剂)

1992

5.8

阿替洛尔

1101/2212

70.3

-19.5/-6

-32.5/-15

MRC(利尿剂)

1992

5.8

氢氯噻嗪+阿米洛利

1081/2213

70.3

-19.5/-6

-34/-14.5

SHEP

1991

4.5

氯噻酮和阿替洛尔

2365/2379

71.6

-15/-9

-27/-9

STONE

1996

2.5

硝苯地平

801/774

66.3

-12.31/-7.59

-21.65/-13.14

STOP

1991

2.1

阿替洛尔或氢氯噻嗪+阿替洛尔或美托洛尔或吲哚洛尔

815/812

75.7

-2/-7

-29/-17

Syst-Eur

1997

2

依那普利和氢氯噻嗪

2398/2297

70.3

-13/-2

-23/-7

Syst-China

2000

2

依那普利和氢氯噻嗪

1253/1141

66.5

-11/-2

-20/-5

ACCOMPLISH

2008

3

贝那普利加氨氯地平或贝那普利加氢氯噻嗪

5744/5762

68.4

-12.9/-5.6

-13.7/-6.8

ALLHAT(A vs C)

2002

4.9

氨氯地平或氯噻酮

8784/5204

66.9

-11.5/-9.3

-12.3/-8.6

ALLHAT(L vs C)

2002

4.9

赖诺普利或氯噻酮

8784/5185

66.9

-10.5/-8.7

-12.3/-8.6

ANBP-2

2003

4.1

ACEI或噻嗪类

3044/3039

71.9

-26/-12

-26/-12

JASTOS

2008

2

严格或适度降压

2212/2206

73.6

-25.9/-11

-35.7/-14.3

INVEST

2003

2

维拉帕米比阿替洛尔

11267/11309

66.1

-18.7/-10

-19/-10.2

LIFE

2002

4.7

氯沙坦或阿替洛尔

586/609

67.4

-29/-16.8

-30.3/-16.6

STOP-2

1999

4

阿替洛尔,美托洛尔,吲哚洛尔或氢氯噻嗪+阿米洛利或依那普利,赖诺普利或非洛地平,伊拉地平

4401/2213

76

-36/-17

-35/-17

VALISH

2010

3.07

严格或适度控制血压

1545/1534

76.1

-27.6/-4.7

-32.9/-6.9

VALUE

2004

4.2

缬沙坦对氨氯地平

7596/7649

67.3

-15.2/-8.2

-17.3/-9.9

   另一项2009年的Meta分析入选了15项研究,包括约24 000例患者,结果表明降压治疗降低全因死亡、心血管和脑血管死亡率[21]。既往其他研究(SHEP,STOP-H,Syst-Eur,Syst-China,HYVET,SCOPE,JATOS)均证实老年高血压患者降压治疗可降低心血管事件。
5  何时启动降压药物治疗
   既往老年高血压患者的临床研究入组患者收缩压均在160 mmHg或以上,接受降压治疗后获益(表3),因此2013欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)指南建议对于老年高血压患者,当收缩压≥160 mmHg时推荐药物治疗(IA)。老年一级高血压患者是否给予药物治疗?由于缺少相关的临床研究结果,因此,建议如果患者能够耐受,<80岁的老年高血压患者收缩压在140~159 mmHg之间也可考虑降压药物治疗[22]。而在JNC8中,认为由于缺乏证据证明血压<140/90 mmHg比<150/90 mmHg更能保护患者免于伤害,因此不推荐对≥60岁人群使用更低的阈值,建议将收缩压≥150 mmHg,舒张压≥90 mmHg作为老年高血压患者起始药物治疗的血压值[23]。
表3

表3:总结关于老年和老老年患者的重要研究

研究

患者年龄(岁)

人数

入选标准SBP/DBP(mmHg)

目标SBP/DBP(mmHg)

治疗组

对照组

BP△SBP/DBP(mmHg)

临床获益

结果

SHEP

≥60

4736

160-219/<90

<160,↓20

利尿剂

β

安慰剂

-12/-4

+

↓CV事件(32%)

↓卒中(36%)

=CV死亡

STOP

(亚组)

70-84

1627

≥180/≥90

OR DBP>105

<160/<95

β

利尿剂

安慰剂

-19SBP

+

↓CV事件(40%)

↓卒中(46%)

↓CV死亡(43%)

HYVET

≥80

3845

>160/<110

<150/<80

利尿剂

ACEI

安慰剂

-15/-6.1

+

↓CV事件(34%)

↓卒中(30%)

↓CV死亡(23%)

SYST

EUR

≥60

4695

160-219/<95

SBP<150

CCB

ACEI

利尿剂

安慰剂

-10/-5

+

↓CV事件(26%)

↓卒中(42%)

↓CV死亡(27%)

SCOPE

70-89

4937

160-179/90-99

<160/90

ARB

安慰剂

-4.7/-2.6

+

↓CV事件(11%)

↓卒中(24%)

=CV死亡

LIFE-ISH

55-80

1326

160-200/<90

≤140/90

ARB

β

-16.7/-9

+

↓CV事件(27%)

↓卒中(43%)

↓CV死亡(47%)

6 目标血压
   最近的2项关于亚洲老年高血压患者的研究[24,25]表明,收缩压控制在140 mmHg以下并不能有额外的获益。SHEP[26]和INVEST[27]研究发现,DBP≤60 mmHg明显增加心血管事件。在JASTO研究中,4000例高血压患者随机分配收缩压<140 mmHg或在140~159 mmHg之间,主要使用钙通道阻滞剂(CCB),随访2年后,主要终点没有观察到显著差异。VALISH研究比较严格收缩压控制(<140 mmHg)和适当收缩压控制(≥140 mmHg和<150 mmHg),对心血管发病率和死亡率的不同影响[28]。3年的随访后,两组的平均血压分别是137/75 mmHg和142/77 mmHg(P<0.001)。严格控制组比适度控制组轻度降低复合终点的发生率,无显著差异(P=0.38)。从现有的证据来看,收缩压降低至<150 mmHg可降低心血管风险。进一步的血压下降(收缩压<140 mmHg)并不能带来更多获益。
   多数老年人表现为ISH合并舒张压下降,而收缩压的升高是心血管危险因素,所以,治疗目标更多的集中在收缩压的目标值上。2013年ESC指南推荐,对于>80岁的高血压患者,收缩压控制在140~150 mmHg。对于<80岁的老年患者,在患者可以耐受的情况下,可以考收缩压控制在140 mmHg以下[22]。最新的JNC8指南则直接建议,在≥60岁人群中,在收缩压>150 mmHg,舒张压>90 mmHg时开始药物治疗,目标是收缩压<150 mmHg、舒张压<90 mmHg(证据等级A)[23]。
7 药物选择的证据
   MRC-2研究是单盲RCT研究,入选英国65~74岁之间高血压患者[29]。入选患者收缩压在160~209 mmHg之间,舒张压<115 mmHg,分成3组:β受体阻滞剂(阿替洛尔)组,利尿剂组和安慰剂组,平均随访5.8年。在随访2年时,血压下降在β受体阻滞剂组和利尿剂组相似。β受体阻滞剂组比利尿剂组更多患者需要加用其他药物(52%︰38%),利尿剂组和安慰剂组比较明显降低卒中风险(P=0.04)、心血管事件(P=0.0005)、心血管死亡(P=0.03),全因死亡无显著差异。而阿替洛尔组与安慰剂组相比却不降低上述风险。而且,在根据降压幅度进行校正后,利尿剂组相较β受体阻滞剂组仍有更多获益。研究支持针对老年高血压患者,利尿剂的疗效优于β受体阻滞剂。
   LIFE研究[30]是双盲随机试验,比较了氯沙坦为基础的降压方案和阿替洛尔为基础的降压方案,入选55~80岁的高血压合并左室肥厚患者。平均随访4.7年,两组降压幅度相似,氯沙坦组比阿替洛尔组降低40%的卒中风险(P=0.02)。
   ALLHAT研究[31]也证实了CCB和利尿剂的潜在获益。这项大型双盲RCT研究比较了氯噻酮、赖诺普利和氨氯地平在55岁以上高血压合并心血管危险因素患者的治疗效果。利尿剂组减少心力衰竭的发生率,而CCB组减少卒中的发生率。
   对澳大利亚的老年高血压患者比较了血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和利尿剂的治疗效果,在降压幅度相同的情况下(两组均降低26/12 mmHg),ACEI更好地降低主要心血管事件和全因死亡(P=0.05)[32]。ACCOMPLISH研究[33]发现利尿剂联合ACEI不如CCB联合ACEI。这项双盲的RCT研究入选11 506例高血压患者,其中2/3以上年龄>65岁。基线血压两组相似,平均随访3年,氨氯地平/贝那普利组血压降至132/73 mmHg,氢氯噻嗪/贝那普利组血压降至133/74 mmHg。氨氯地平/贝那普利组更好的降低主要终点、心血管死亡和心血管事件(P<0.001)。
8 总结
   老年高血压患者容易出现直立性低血压,药物相互作用,药物不良反应,常合并其他疾病, 或者依从性差等,使得老年高血压的治疗更加棘手。而且老年人脑血管自主调节能力下降,过度降压还可能存在脑部低灌注的风险[34]。
   应该向所有的高血压患者推荐生活方式的改变。由于老年患者更容易出现白大衣高血压,所所以在药物治疗之前,可以考虑行动态血压监测,明确高血压的诊断和分型[35]。而家庭自测血压也比门诊血压可以更好地预测心血管的发病率和死亡率[36]。
   对于老年患者,降压目标定在150/90 mmHg,可以有效降低全因死亡、心血管死亡、卒中和心力衰竭。不同的降压药物在降压幅度相同的情况下有相似的心血管保护作用。老年高血压患者收缩压的降低比舒张压更能降低心血管风险。
   在降压药物的选择上,我们推荐根据患者的病史和共病的情况进行个体化治疗。目前尚没有证据证明某类降压药物比其他药物更加优秀,利尿剂、二氢吡啶类CCB、或者ACEI/ARB,都可以作为一线药物进行选择[37]。由于老年患者对药物剂量更敏感,更容易出现电解质紊乱,降压药物应从小剂量开始使用,使用过程中注意监测电解质。如果利尿剂联合ACEI或ARB,或者保钾利尿剂,可以减少低血钾的发生。除非合并有陈旧性心肌梗死、心力衰竭、或心律失常,β受体阻滞剂不作为优选。
参考文献:略
    2014/12/18 15:54:02     访问数:2545
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2015/1/21 22:51:39
李京晓:好文章,内容详实,值得好好学习。
2014/12/19 9:05:58
张永华:很好,学习了。
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