冠脉穿孔无带膜支架怎么办

   随着PCI复杂程度的增加,冠脉破裂、穿孔时有发生,可迅速出现急性心包填塞引起患者死亡,若早期发现、及时处理,其抢救成功率较高,我中心成功处理了多列PCI术中发生的冠脉破裂、穿孔并发症,典型病例如下:

   例一;女性,79岁,劳力性胸痛2年,加重1周。

   冠脉造影结果见图1-2 :提示:前降支中段95%狭窄,对角支分叉后闭塞。右冠脉中段90%狭窄。

图1:前降支中段95%狭窄,对角支分叉后闭塞

图2:右冠脉中段90%狭窄

  予右冠脉植入Partner3.5×18mm支架一枚(图3)后继续完成左前降支中段PCI治疗,导丝通过前降支远端,选Sprinter2.0×20mm球囊于前降支中段8个大气压扩张后发现冠脉破裂(图4),拟以支架压迫止血,故选支架Partner2.5×15mm 10个大气压释放覆盖后破口更大(图5)。患者出现急性心包填塞(图6),立即选用Sprinter2.5×20mm球囊以4个大气压扩张封堵破口后转外科修补,术中见前降支中部穿孔(图7),给予外科手术修补后患者出现进行性多脏器功能衰竭,最终死亡。

图3:右冠脉植入Partner3.5×18mm支架一枚

图4:Sprinter2.0×20mm球囊8个大气压扩张后冠脉破裂

图5:Partner2.5×15mm支架 10个大气压释放覆盖后破口更大

刘秀珍图片17

图6:急性心包填塞

图7:术中见前降支中部穿孔

例二:女性,73岁,劳力性胸痛一年,加重一月。冠脉造影结果见图8-9,提示:前降支近中段80%~90%狭窄,回旋支中远段85%狭窄、右冠脉75~90%弥漫性长病变。

图8:前降支近中段80%~90%狭窄,回旋支中远段85%狭窄

图9:右冠脉75%~90%弥漫性长病变

   予右冠脉内植入2.5x28mm、3.36mm、3.24mm Excel 3枚支架后狭窄消失(图10),前降支予Sprinter2.0×20mm球囊20个大气压扩张后支架通过困难,改Sprinter2.5×20mm球囊20个大气压扩张后冠脉破裂(图11)。患者出现意识模糊、血压下降等急性心包压塞症状,立即用Sprinter2.5×20mm球囊4个大气压扩张封堵破口,予鱼精蛋白50mg(1:100∪)对抗肝素,并心包穿刺置入猪尾导管抽出80ml血性液体后注入凝血酶1000单位,患者血压恢复至120/80mmHg,持续以球囊封堵, 19个小时后撤出球囊,重新造影提示血管破口处封闭,但前降支闭塞,(图13)病人安全出院。

图10:右冠脉内植入2.5x28mm、3.36mm、3.24mm Excel 3枚支架后狭窄消失

图11:Sprinter2.5×20mm球囊20个大气压扩张后冠脉破裂

图12:Sprinter2.5×20mm球囊4个大气压扩张封堵破口

图13:19个小时后封堵成功,但前降支闭塞

   例三:女,67岁,活动后胸痛6个月。冠脉造影结果见图14-15:多支血管病变,其中:左冠脉给右冠脉后降支侧枝供血、右冠脉三叉前85%狭窄。

图14:左冠脉给右冠脉后降支侧枝供血

图15:右冠脉三叉前85%狭窄

   予右冠脉PCI治疗,以1.5×20mm球囊8个大气压扩张后冠脉破裂(图16)、拟以1.5×20mm球囊4个大气压低压扩张修复内膜,但事与愿违破口扩大(图17),患者病情急剧恶化,出现严重心包压塞症状。此病人为外院手术援助时发生,该医院外科条件较差且导管室内未备有封堵器材。紧急情况下,术者将2.0mm球囊保护套切成小段(共3段)沿导引钢丝用球囊送入破口处,希望达到封堵血管效果。而当球囊保护套到位后,证实此法有效,最终破口部位愈合(图18)。选用鱼精蛋白50mg(1:100∪)静脉推注对抗肝素,并紧急心包穿刺置管,引流出血性液体300ml后心包腔内推注凝血酶1000单位(图19),很快出血停止,最后病人安全出院。

图16:1.5×20mm球囊8个大气压扩张后冠脉破裂

图17:1.5×20mm球囊4个大气压低压扩张修复,破口扩大

图18:球囊保护套封堵成功

图19:心包穿刺置管引流

   例四:患者,男性,71岁,胸闷10年,加重1天。造影结果如:20-26:右优势冠脉,左主干未见明显狭窄,前降支中段弥漫性狭窄,最窄处达60%~70%,第一、二对角支开口50%~60%狭窄,回旋支远段闭塞,远段由自身桥侧枝供血显影,第一钝缘支开口至近段弥漫性狭窄50%~70% ,右冠中段弥漫性狭窄,最窄处达80%~90%,后降支中段70%局限性狭窄。

图20:前降支中段弥漫性狭窄

图21:回旋支远段闭塞

图22:右冠中段弥漫性狭窄

   术者决定先干预右冠脉,选指引导管Cordis 6F JR 3.5。予BMW导丝送至左室后支远端,将另一根BMW导丝送至后降支远端,Monorail Maverick2.0×20mm球囊至右冠中段病变处以16个大气压扩张后,择2.75×36mm乐普支架送至右冠中远段病变处以16个大气压扩张释放支架,再择3.0×36mm乐普支架送至右冠近中段病变处,且与中远段支架重叠约5mm,撤除边支导丝时指引导管相向运动损伤右冠脉,造影发现右冠脉近端造影剂外渗(图23),立刻释放第二枚支架(图24)后反复用支架囊低压扩张封堵无果,逐将前一枚支架球囊(2.75×36mm乐普支架)剪成欲植入支架长度,套在2.75×18mm乐普支架上,并与支架头端第一梁缝扎固定后(自制带膜支架)送入破口处扩张释放(图25)封堵成功(图26)。

图23:右冠脉近端造影剂外渗

图24:释放第二枚支架

图25: 自制带膜支架封堵

图26:封堵成功

   例五:患者,男性,70岁,劳力性胸痛5年加重一月。冠脉造影结果如图27-28,提示:前降支弥漫性病变60%~80%狭窄、回旋支弥漫性病变70%~85%、右冠脉近中段90%狭窄、左室后支闭塞。

图27:前降支弥漫性病变60%~80%狭窄、回旋支弥漫性病变70%~85%

图28:右冠脉近中段90%狭窄、左室后支闭塞

 拟行右冠PCI治疗,Runthrough导丝送入右冠脉远端,右冠脉近中段植入3.5×24mm支架一枚,左室后支球囊扩张,造影发现左室后支末梢造影剂外渗(图29)、取桡动脉穿刺处皮下组织约1立方毫米穿于导丝尾端,用1.5×20mm球囊推送至左室后支末梢处(图30)、复查造影提示:封堵成功(图31)

图29:左室后支末梢造影剂外渗

图30:1.5×20mm球囊推送自体组织封堵

图31:封堵成功

   例六:女性,72岁,活动后胸痛2年加重1周。冠脉造影结果:前降支钙化、次全闭塞长病变(图32), Runthrough导丝通过病变并球囊扩张后支架通过困难,送入支架时导丝多次移动,当植入第二枚支架时发现前降支末梢多处造影剂外渗(图33)、并发生急性心包填塞,予心包穿刺置管引流并4F微导管送入前降支远端,用液体明胶海绵封堵成功(图34)

图32:前降支钙化、次全闭塞长病变

图33:前降支末梢多处造影剂外渗

图34:微导管液体明胶海绵封堵成功

   讨论

   在PCI操作过程中应预防为主,PCI结束后必须查看导丝末端是否有穿孔,导管室发生的并发症必须即刻果断处理,观察、等待必丧失最佳抢救时机!

  目前冠状动脉破口的处理方法及其不足:①外科手术修复冠脉破口、穿孔同时搭桥,此方法修补效果明显,在大型心脏中心可作为最积极的治疗方法,但本治疗必须要有快速反应的外科及麻醉团队,但由于大的破口病情恶化迅速,即使患者修补成功,因手术创伤大,仍有较高死亡率。本文中例1病人用支架封堵失败后转外科修补,造成更大创伤,病人最后死于多脏器衰竭。②持续低压力球囊扩张 :通过低压球囊压迫处理破孔,为目前较为常用的治疗方法,但目前暂缺乏统一压迫时间和压力指标,主要根据术者经验完成,少数病人撤出球囊可能显示破孔未封闭,仍继续出血,而如盲目加大扩张时间,则使远端缺血心肌范围增加,诱发心源性休克及发生梗塞可能,因而本人建议应用时要慎重。本文中例2病人球囊封堵 19个小时后封堵成功,但前降支闭塞;而例1、例3病人均出现球囊低压扩张封堵后破口增大{其中例1病人用支架封堵失败后转外科修补,病人最后死于多脏器衰竭。而例3病人球囊低压扩张封堵后破口增大,不得已用2.0mm球囊保护套封堵成功(无外科条件),目前病人未见异常反应}。③带膜支架植入可有效封堵冠脉破口,但目前国内多数导管室未配备带膜支架。④自制带膜支架植入可有效封堵冠脉破口,本文中例四用自制带膜支架封堵成功。

   导丝所致冠脉穿孔为远端小血管,常用封堵方法有:1、微导管途径推注液体明胶海绵(例6),2、微导管途径推注自体组织(脂肪组织等),3、弹簧圈封堵。4、自体组织经导丝送入破口处,此方法为本中心自创的烤羊肉串法,选取自体组织串在导丝上,用球囊推送至破孔处,如本文中病例5,此法成功率高且简单、实用、治疗效果明显,目前我中心已在数名冠脉穿孔封堵治疗中应用,全部即刻封堵成功,病人随访一般情况均良好。

   另外,心包穿刺置管引流,可以快速缓解心包压塞症状,介入医生必须熟练掌握,否则一旦发生冠脉破裂、穿孔则影响医生的判断及抢救的决心,我中心平时结核、肿瘤等心包积液均在导管室穿刺置管引流以提高介入医生心包穿刺置管引流技术。心包穿刺置管引流技术要点为:负压进针,回血后注射造影剂呈线性喷出后迅速弥漫则证实穿刺针在心包腔内,通过穿刺针进入长导丝进一步证实在心包腔内﹙导丝在心影以外心包影以内﹚,成功后即可置管引流。

   发生冠脉破裂、穿孔时应尽量在导管室封堵以争取抢救时间,并根据破口大小、出血速度、支架是否植入及冠脉供血情况决定鱼精蛋白肝素对抗( 1mg对抗100u肝素),置管引流出心包腔内血液后予心包腔内推注凝血酶500u~1000u,多数病人即刻停止出血,若还有出血则追加凝血酶500u~1000u,本中心共对13名冠脉破裂、穿孔引起急性心包填塞者行心包穿刺+凝血酶治疗,全部患者均存活,随访未见心包粘连。


    2014/12/10 20:05:12     访问数:1863
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